编者按:急性闭角型青光眼(AACG)是一种眼科急症,临床表现与其他疾病相似或易被其他症状掩盖,如不能及时发现并进行治疗,可能导致永久性视力损害。近期,The Journal of Critical Care Medicine杂志上,来自新加坡的Zariel Jiaying Sim教授报道了一例全麻乳腺癌术后发生单侧不典型AACG的病例。
概述:AACG与围手术期神经认知障碍(PND)
AACG是指突然发生的瞳孔阻滞,阻碍了房水从前房流出,导致眼压升高。其典型症状为突然发生严重的眼痛或头痛、恶心、呕吐、视力下降。AACG发生的易感因素包括年龄大于60岁、女性、东亚民族、远视等。除患者相关的危险因素,手术和药物也能诱发AACG的发生。术中,长时间俯卧位和药物都可引起眼压升高。抗胆碱能药物(如阿托品和甘罗溴铵)以及拟交感神经药物(如苯肾上腺素和麻黄碱),都可导致瞳孔散大。
PND是指一系列疾病,包括术前诊断的损伤和术后谵妄、延迟性神经认知障碍、术后神经认知障碍。术后谵妄发生于术后1周内。高龄、存在术前认知障碍、重大手术、术后疼痛不适以及应用苯二氮卓类药物、阿片类药物、抗组胺药物等是术后谵妄的危险因素。
既往曾有围手术期因PND而导致AACG延迟诊断的病例报告。1995年,Lotery和Frazer报道了一例被全身麻醉(GA)掩盖的AACG病例,患者接受腹部子宫切除手术,术后第一天出现恶心、呕吐和眼红充血;术后第二天,患者变得糊涂、好斗,主诉眼睛不适、视力下降、眼红。术后第十一天被诊断为AACG。2002年,Lentschener等报道了一名在甲状腺切除术后6小时出现右眼视力下降和双侧额部头痛的患者,最初眼部不适被归因于角膜损伤;术后16小时,患者焦虑不安,眼红和疼痛加重;术后24小时诊断为AACG。
病例回顾:乳腺癌全麻术后,因发生PND而延迟诊断单眼AACG
一般情况:患者为65岁女性,乳腺癌(右),既往有高血压、高脂血病史,眼科病史不详。
手术情况:GA下行右乳房壁切除合并肋骨板重建、胸锁乳突关节及内侧锁骨切除术、血管化腓骨瓣重建及腹部皮瓣覆盖,耗时16小时。术前血液检查无明显异常。丙泊酚100mg、芬太尼100mg、利多卡因100mg、苯磺阿曲库铵30mg进行麻醉诱导,地氟烷、瑞芬太尼靶控输注(TCI)、吗啡和阿曲库铵输注维持,术中输注4个单位红细胞。在16小时的手术中,患者保持仰卧位,定期转动头部以防止压疮的发生。
术后情况:
手术结束时,患者被予以1.25mg新斯的明和0.2mg甘洛溴铵。术后转入重症监护病房(ICU)密切监护。刚转入普通病房时意识警觉、无不适症状。术后血常规示乳酸升高4.0mmol/L,白细胞总数升高21.20×109/L,中性粒细胞占比87.5%(表1)。
术后11小时,患者反应性差。体温37.4℃,心率120次/分,血压188/87mmHg,室内空气氧饱和度100%,格拉斯哥昏迷评分(GCS)为E4V3-4M6。瞳孔检查不能配合。血常规示白细胞计数升高24.9×109/L,乳酸升高2.3mmol/L(表1)。颅脑计算机断层扫描(CT)未显示存在急性颅内出血、明确的区域性梗死或占位效应。
夜间,患者体温达到38.5℃,复查血常规示降钙素原水平为0.93UG/L,C反应原蛋白水平为137mg/L(表1),GCS保持不变。进行了血液培养,并开始静脉注射头孢唑林2g。
术后第一天,患者GCS降至E4V1M4-5,左侧瞳孔散大。ICU外展小组复查患者GCS为E4V1M1。右侧瞳孔直径3mm、对光反应存在,左侧瞳孔直径6mm、对光反应消失。无肢体抽搐,予以气道插管气道保护。复查颅脑CT未见异常。再次转入ICU1.5小时后,GCS为E3VTM6,患者对抗重力对称地移动四肢,右瞳孔直径2mm、对光反应存在,左瞳孔仍然散大、对光反应消失。颅神经磁共振成像(MRI)和形成的磁共振血管造影(MRA)显示沿眼运动神经未见明显病变,未见动脉瘤。针对躁动不安,予以氟哌啶醇注射并对肢体进行制动。
术后第二天,患者的意识水平全天持续波动,在能够与医护人员进行非语言交流和对眶上疼痛刺激没有反应之间波动。脑电图显示轻度弥漫性脑病。鉴于脑成像结果正常,眼科医生会诊明确左瞳孔散大的病理性原因。眼科检查发现,患者左眼眼压高,伴1~2级反向相对性瞳孔传入阻滞(RAPD);结膜充血,伴弥漫性角膜水肿,眼底模糊;眼压高于手持式眼压计的测量上限(55mmHg)。患者被诊断为左眼AACG,并立即予以乙酰唑胺静脉滴注和降眼压药物——拉坦前列素、酒石酸溴莫尼定、噻吗洛尔、布林唑胺和糖皮质激素。
AACG治疗开始8小时后:患者左眼眼压为31mmHg,角膜透明。GCS改善至E4VTM6并拔除气道插管。夜间,患者出现定向障碍和激动,予以IM氟哌啶醇5mg。
术后第三天,患者精神状态有所改善,完全适应了环境,并被降级为高度依赖。
术后第五天,患者眼压降到5mmHg,左眼视力为6/60、右眼视力为6/15。随后接受了激光周边虹膜切开术。
激光周边虹膜切开术术后2周,视力恢复至6/9,继续长期使用噻吗洛尔滴眼液。患者恢复较好,并接受了康复治疗。
病例讨论与分析
该患者术前无眼科检查,而且对围手术期的任何患者都未列为常规检查。术后给予患者的所有药物均与AACG无关。因此,术中使用的苯肾上腺素和甘洛溴铵可能引发了术后AACG。术后患者AACG的检查是困难的,因为围手术期使用止痛药可以掩盖常见的头痛和眼痛。镇静或术后谵妄导致的精神状态改变,也使患者可能无法表达疼痛和视觉症状。
AACG和显著的精神状态改变多出现在手术后早期。该病例表明,AACG合并术后谵妄可能表现出与灾难性脑损伤相似的体征和症状。医疗团队必须首先考虑危及生命的颅内占位性病变的鉴别。该患者AACG发作的诱因可能是多因素的,其AACG的充血时间超过了药物作用时间。AACG发作极少自限,因此需积极治疗以降低眼压。
图1.术后瞳孔散大处理的流程图
小结
对于术后出现眼部不适或存在眼部检查异常体征的患者,AACG应始终被视为最重要的鉴别指标之一。一旦怀疑AACG,应立即转诊给眼科医生,以便进行准确的诊断和治疗。
参考文献:Sim ZJ, Jieyin X, Suhitharan T. Post-Operative Delirium Masking Acute Angle Closure Glaucoma. J Crit Care Med (Targu Mures). 2023 Jul 31;9(3):187-191. doi: 10.2478/jccm-2023-0016. PMID: 37588183; PMCID: PMC10425924.
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Linda Gareth
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