编者按：我国糖尿病患者数量居全球首位，糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素，约50%的2型糖尿病（T2DM）患者会发生CKD。对于糖尿病肾脏病患者，不仅应关注对血糖、血压等危险因素的控制，还应使用肾心靶器官保护药物，以达到早预防、早治疗的目的，实现临床获益最大化。

传统甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯由于存在性类固酮受体交叉反应性及高钾血症的风险，未在CKD领域进行深入探索。新型非甾体类MRA非奈利酮，因被证实对T2DM合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，于2022年在中国成功获批上市，次年扩展适应症，适用于T2DM合并CKD成人患者。为帮助临床更加合理及规范地应用非奈利酮，使更多患者获益，经过近40位专家的多次深入研讨，我国首个《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》于近日同步发表在《中华糖尿病杂志》和《中华肾脏病杂志》，为临床合理使用该药物提供了重要参考。本刊特邀内分泌领域编写专家阐述共识制定的背景及其对改善临床诊疗水平的意义，同时提取共识要点，以飨读者！

郭立新 教授

非奈利酮是一种新型非甾体类MRA，于2022年6月获得我国国家药品监督管理局批准在中国上市，于2023年5月适应症得到扩展，适用于与T2DM相关的CKD成人患者（伴白蛋白尿），以降低eGFR持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。由于强有力的临床循证证据支持，非奈利酮获多部最新指南/共识推荐，如2023美国糖尿病协会（ADA）指南[1]、2022改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南[2]、《盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识（2022）》[3]等。目前，非奈利酮在多部指南中已成为糖尿病相关CKD综合管理的基石治疗药物之一。然而，由于上市时间尚短，很多临床医生对其临床特性尚不熟悉。因此，本次专家组基于已有的研究证据，并结合临床实践经验，经过多次讨论，形成该共识，也期待未来有更多新的证据对共识进行补充和更新。据悉，目前多项非奈利酮相关研究仍在进行中，包括探索非奈利酮在常规临床实践中用于糖尿病合并CKD的国际多中心、单臂、前瞻性观察性研究——FINEREAL研究[4]也已在中国启动，作为该真实世界研究的中国主要研究者，非常期待随着非奈利酮临床应用证据的增加，为中国临床实践提供更多参考。

母义明 教授

解放军总医院第一医学中心内分泌科糖尿病合并CKD的治疗应基于血流动力学途径、代谢途径和抗炎抗纤维化途径等多途径综合管理，治疗原则已不仅限于对血糖、血压等危险因素的管理，更强调注重蛋白尿管理和肾脏、心脏靶器官保护的重要性。非奈利酮通过抗炎抗纤维途径，直接作用于肾脏和心脏靶器官，在降糖、降压治疗的基础上，进一步降低非透析糖尿病合并CKD患者的远期肾心不良事件发生风险，降低尿白蛋白水平，有效提升生活质量，为患者带来更大程度的治疗获益。但由于非奈利酮刚开始在中国应用于临床，很多医生尚缺乏使用经验，对其作用机制和药理学特性认识不够深刻，不了解循证证据，对于如何起始、滴定、使用过程中如何监测重要指标、适宜哪类人群、是否存在禁忌症、如何联合用药等均有一定顾虑。共识的发布很好地填补了这一空白，本共识是国内首个针对非奈利酮在糖尿病合并CKD患者中具体如何应用的专家共识，很好地切合以上临床医生的关注点，形成了27项推荐意见，旨在为临床合理用药物提供参考。期待在该共识的指导下，能够真正帮助到广大临床医生，从而使更多患者从非奈利酮治疗中受益。

共识亮点推荐

作用机制

相较于传统甾体类MRA，非甾体类MRA非奈利酮具有独特的非甾体大块状结构，可与MR立体结合，结合位点更多，与MR特有的Ala-773和Ser-810残基结合，结合特异性更高，与MR结合后导致C端配体依赖活化结构域AF2的螺旋段helix 12向结构域外突出，形成“非活性构像”，充分抑制共调节因子募集。另外，非奈利酮选择性更高，不与糖皮质激素受体、雄激素受体及孕激素受体结合。非奈利酮可强效抑制肾心组织的MR过度活化，从而抑制和延缓炎症纤维化及相关损伤进展，起到直接的肾心保护作用[7-9]。

用药剂量

患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平：

如果血钾≤4.8 mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%，可增加剂量至20 mg/d或维持20 mg/d剂量；

若血钾为4.8~5.5 mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%，应维持10 mg/d或20 mg/d的当前剂量；

若血钾>5.5 mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，待血钾降至≤5.0 mmol/L，再行考虑重新开始10 mg/d的剂量。

剂量调整后的4周内，也应进行血钾与eGFR水平监测。整个治疗期间需持续规律监测血钾及eGFR水平（最长每4个月监测1次）以指导剂量调整：

若患者eGFR≥15 ml·min-1·(1.73m²)-1，可维持治疗；

若进展至终末期肾病，即eGFR<15 ml·min-1·(1.73m²)-1，应停用非奈利酮。

适宜人群

UACR≥30 mg/g的糖尿病合并CKD患者、糖尿病合并CKD伴ASCVD或ASCVD高风险人群，均应尽早使用非奈利酮，以降低远期肾心不良事件进展风险。

联合用药

与RASi联用：对于已使用RASi治疗仍存在蛋白尿的患者，联合非奈利酮可降低CKD进展风险，改善心血管结局；对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险；

与SGLT2i联用：可进一步降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生；

与GLP-1RA联用：在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用；

与胰岛素联用：无需调整剂量；

与抗高血压药物联用：需注意其对血压的影响。

参考文献

1. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. 11. Chronic kidney disease and risk management: standards of care in diabetes 2023 [J]. Diabetes Care, 2023, 46(Suppl 1): S191S202. DOI: 10.2337/dc23S011.

2. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Diabetes Work Group. KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease [J]. Kidney Int, 2022, 102(5S): S1S127. DOI: 10.1016/j.kint.2022.06.008

3.《中华内科杂志》编辑委员会, 盐皮质激素受体拮抗剂临床应用共识专家组. 盐皮质激素受体拮抗剂临床应用多学科中国专家共识 (2022) [J]. 中华内科杂志, 2022, 61(9): 981999. DOI: 10.3760/cma.j.cn1121382022062200472.

4. Desai NR, Navaneethan SD, Nicholas SB, et al. Design and rationale of FINEREAL: a prospective study of finerenone in clinical practice [J]. J Diabetes Complications, 2023, 37(4):108411. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2023.108411

5. Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2020, 383(23): 22192229. DOI: 10.1056/ NEJMoa2025845.

6. Pitt B, Filippatos G, Agarwal R, et al. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2021, 385(24): 22522263. DOI: 10.1056/NEJMoa2110956.

7. RicoMesa JS, White A, AhmadianTehrani A, et al. Mineralocorticoid receptor antagonists: a comprehensive review of finerenone [J]. Curr Cardiol Rep, 2020, 22(11): 140. DOI: 10.1007/s11886020013997

8. Amazit L, Le Billan F, Kolkhof P, et al. Finerenone impedes aldosteronedependent nuclear import of the mineralocorticoid receptor and prevents genomic recruitment of steroid receptor coactivator 1 [J]. J Biol Chem, 2015, 290(36): 2187621889. DOI: 10.1074/jbc. M115.657957.

9. Pitt B, Filippatos G, Gheorghiade M, et al. Rationale and design of ARTS: a randomized, doubleblind study of BAY 948862 in patients with chronic heart failure and mild or moderate chronic kidney disease [J]. Eur J Heart Fail, 2012, 14(6): 668675. DOI: 10.1093/eurjhf/hfs061.

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