编者按
2025年6月21日，第85届美国糖尿病协会科学年会（ADA 2025）的“2025版糖尿病诊疗标准更新”专题汇聚多位指南制定者，聚焦糖尿病与人群健康、医学营养治疗、糖尿病技术、住院及糖尿病酮症酸中毒（DKA）管理、妊娠与老年特殊人群照护，以及降糖药物选择等内容。本文梳理上述领域更新要点，以飨读者。
一、标准制定流程
ADA专业实践委员会通过广泛文献检索，依据新证据修订糖尿病相关标准，且文件可实时更新。更新流程包括专业实践委员会审查、同行评审、科学评审及董事会评审，资金来自协会一般收入，不依赖行业支持，确保客观性和权威性。
二、糖尿病与人群健康更新
报告人：Justin Echouffo-Tcheugui博士
1.1 治疗决策应及时，基于循证指南，涵盖健康社会决定因素中的关键要素，并结合个人偏好、预后、合并症和经济情况，与糖尿病患者或风险人群及护理人员协作制定。（B）
扩展至糖尿病风险人群，而非仅糖尿病患者。
1.2 糖尿病管理方法应与循证诊疗模式一致，强调以患者为中心的团队护理、针对糖尿病及其合并症的综合长期治疗方案，以及团队与患者间的持续协作沟通和目标设定。（A）
新增循证护理模式，如“医疗之家”模式、责任医疗组织等。
1.5 卫生系统应采用质量改进文化，实施基准规则，推动跨专业团队参与，以改善护理质量和健康结局。（A）
1.6 卫生系统需评估并解决糖尿病护理和健康结局的差异（如按保险状况、种族、民族等分层临床数据）。（C）
1.7 临床中评估健康社会决定因素，如食品不安全（A）、住房不安全、经济障碍、健康保险和医疗保健获取、环境和社区因素以及社会资本/社区支持（B），以指导治疗决策并转诊至适当的当地社区资源。
强调筛查影响管理和生活质量的多维度社会因素。
三、促进积极健康行为和幸福感以改善健康结局更新
报告人：Kathaleen Briggs Early博士
聚焦医学营养治疗，对建议5.10~5.14进行了调整，包括鼓励健康、基于证据的饮食模式：
5.14 对于糖尿病前期及糖尿病患者，饮食模式应强调关键营养原则（包括非淀粉类蔬菜、全水果、豆类、瘦肉蛋白、全谷物、坚果和种子，以及低脂乳制品或非乳制品替代品），并尽量减少红肉、含糖饮料、甜食、精制谷物、加工和超加工食品的摄入。（B）
营养治疗需灵活可持续，不局限于特定宏量营养素分布，由专业注册营养师提供，筛查饮食失调、粮食不安全和节食史等影响因素，形成更全面的营养个体化管理方案。
5.21 建议糖尿病前期和糖尿病患者选择水而非营养性或非营养性甜味饮料。（A）
5.23 筛查糖尿病患者和风险人群的营养不良情况，尤其是接受代谢手术（A）和减重药物治疗者（B）。
5.26 无论糖尿病分类如何，接受钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗的个体应避免生酮饮食，应了解酮症酸中毒的体征和风险缓解方法，并配备准确测量酮体（即血清β-羟基丁酸）的适当工具，避免禁食和维持适当的胰岛素治疗。（E）
5.29 建议糖尿病患者和风险人群将更多植物性蛋白质来源（如坚果、种子和豆类）纳入整体多样化的饮食模式中，以降低心血管疾病（CVD）风险。（B）
5.30 建议糖尿病患者考虑强调地中海饮食模式元素的饮食计划，该模式富含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸以及长链脂肪酸，如富含脂肪的鱼类、坚果和种子，以降低CVD风险（A）并改善葡萄糖代谢。（B）
表5.3. 推荐的营养行为
新增两条宗教斋戒方面的建议和相关表格（表5.4和5.5）：
5.32 使用国际糖尿病联盟（IDF）和糖尿病与斋月国际联盟的综合斋戒前风险评估来生成宗教性禁食安全性的风险评分。提供禁食相关教育以最大限度地降低风险。（B）
5.33 在宗教性禁食前提前评估并优化治疗计划、剂量和时间安排，以降低低血糖、脱水、高血糖和/或酮症酸中毒风险。（B）
四、糖尿病技术更新
报告人：Grazia Aleppo博士
7.15 建议对接受任何类型胰岛素治疗的青少年（C）和成年（B）糖尿病患者使用实时持续葡萄糖监测（rtCGM）（A）或间歇性扫描式持续葡萄糖监测（isCGM）进行糖尿病管理。CGM设备的选择应基于个体情况、偏好和需求。
7.16 对于接受非胰岛素降糖药物治疗的2型糖尿病（T2DM）成人患者，考虑使用rtCGM和isCGM以实现并维持个体化血糖目标。设备选择应基于个体情况、偏好和需求。（B）
7.26 对于能够使用自动胰岛素输注（AID）系统设备（自行或在照护人员协助下）的1型糖尿病（T1DM）（A）及其他胰岛素缺乏型糖尿病（E）的青少年和成人患者，应优先选择AID系统，以改善血糖控制、减少低血糖和差异。AID系统的选择应基于个体情况、偏好和需求。（A）
7.29 为选择使用开源闭环系统的糖尿病患者提供糖尿病管理建议和支持。（B）
五、住院和DKA更新
报告人：Rajesh Garg博士
医院照护标准
16.1 对所有入院的糖尿病或高血糖[随机血糖>140 mg/dl（>7.8 mmol/L）]患者，若过去3个月内无HbA1c结果，应进行HbA1c检测。（B）
16.2 医疗机构应实施使用经过验证的书面或计算机化医嘱录入系统来管理院内血糖异常的方案，以支持个体化治疗方案。（B）
16.3 在照护住院糖尿病患者（已确诊或新诊断）或应激性高血糖患者时，应视情况咨询专门的糖尿病或血糖管理团队。（B）
住院成人血糖目标
16.4a和16.4b ICU（A）和非ICU（B）患者血糖≥180 mg/dl（≥10.0 mmol/L）（24小时内两次确认）启动治疗。
16.5a 对于大多数伴有高血糖的重症患者（ICU患者），建议将血糖目标设定为140~180 mg/dl（7.8~10.0 mmol/L）。（A）
16.5b 对于非重症患者，在不导致严重低血糖的情况下，建议将血糖控制目标设定为100~180 mg/dl（5.6~10.0 mmol/L）。（B）
胰岛素治疗
16.8a 对于重症患者，推荐持续静脉输注胰岛素以实现血糖目标并避免低血糖。（A）
16.8b 对于口服摄入不良或无口服摄入的非重症住院患者，首选基础胰岛素或基础-餐时校正胰岛素方案进行治疗。（A）
16.9 对于大多数营养摄入充足的非重症住院患者，首选包含基础、餐时和校正成分的胰岛素方案。（A）
16.10 对于大多数患者，不鼓励在住院期间仅使用校正或补充胰岛素而不使用基础胰岛素。（A）
非胰岛素治疗
16.11 对于合并心力衰竭（HF）的T2DM患者，若无禁忌证，住院期间及出院后可启动或继续使用SGLT2i。（A）
对于轻度糖尿病，DPP-4抑制剂可能适用于特定患者的血糖控制。
糖尿病技术应用
16.6 住院期间若临床情况合适，应继续使用个人CGM，但需结合POC即时血糖测量确认胰岛素剂量和低血糖评估。（B）
16.7 在临床适宜的情况下，住院糖尿病患者应继续使用胰岛素泵或AID系统。这取决于必要耗材和资源的可获得性、培训情况、持续的能力评估以及机构糖尿病技术协议的实施。（C）
低血糖管理
16.12 应采用低血糖管理方案识别、治疗和预防低血糖。（C）
16.13 当血糖<70 mg/dl（<3.9 mmol/L）时，根据需要评估并调整治疗方案以预防低血糖及复发。（C）
围术期管理
择期手术HbA1c目标：尽可能<8%（<64.0 mmol/L）。
围术期血糖目标：100~180 mg/dl（5.6~10.0 mmol/L）。
手术当日停用二甲双胍，术前3~4天停用SGLT2i。
胰岛素剂量需个体化调整，对于GLP-1RA或GIP/GLP-1RA，需根据血糖状态、手术类型和麻醉方式等综合决策。
DKA和高渗高血糖状态（HHS）管理
16.14 治疗包括静脉补液、胰岛素和电解质治疗，密切监测并及时过渡到皮下胰岛素治疗，识别并处理诱因。（A）
16.15 出院计划应包含DKA/HHS的识别、预防和管理教育，以防止复发和再入院。（B）
从医院到门诊的过渡
16.16 应为糖尿病患者制定个体化的结构化出院计划。（B）
需准确、及时地向门诊医护人员传达用药调整、待完成检查及随访需求等信息。
出院总结应在患者出院后转交给初级保健医护人员。
出院前与糖尿病患者协商确定随访时间和地点并完成预约，可提高随访依从性。
六、妊娠期间糖尿病管理更新
报告人：Sarit Polsky博士
属于2025 ADA糖尿病诊疗标准第15章节，更新要点如下：
进行了结构重组，整合T1DM、T2DM和妊娠糖尿病（GDM）孕期护理；调整部分内容顺序，如将GDM孕前咨询从产后部分移至孕前小节。
更新表15.1：更新孕前护理清单（适用于糖尿病前期、糖尿病或有GDM史者），叶酸剂量从400 mcg/d更新为400~800 mcg/d，明确区分孕前糖尿病与GDM的检查项目。
新增表15.2：妊娠期血糖目标，区分T1DM/T2DM、胰岛素和非胰岛素治疗GDM的空腹及餐后血糖标准。
在建议15.10中，澄清了CGM在T1DM妊娠中的益处，并添加了其在其他类型糖尿病妊娠中可能有益的内容。
15.10 CGM可帮助T1DM妊娠患者实现血糖目标[如目标范围内时间（TIR）（A）、HbA1c（B）]，可能对其他类型妊娠糖尿病有益。（E）
建议15.12中，删除CGM不能替代血糖监测
15.12 CGM指标可与血糖监测结合使用，以达到最佳餐前和餐后血糖目标。（E）
拆分建议15.25，更新降脂药物信息
15.25a 妊娠期可能有害的药物（如ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂）应在孕前停用，并避免用于未使用可靠避孕措施的性活跃的育龄个体。（B）
15.25b 在大多数情况下，建议孕前停用降脂药物。对于性活跃且有生育潜力的患者，若未采取可靠避孕措施，应避免使用降脂药物。在某些情况下（家族性高胆固醇血症、既往动脉粥样硬化性心血管疾病事件），若获益大于风险，可继续他汀类药物治疗。（E）
新增两条T1DM妊娠患者关于AID的使用建议
15.19 对于T1DM孕妇，推荐使用具有妊娠特定血糖目标的AID系统。（A）
15.20 对于某些T1DM孕妇，当与辅助技术一起使用并与经验丰富的医疗保健团队合作时，可以考虑没有妊娠特定血糖目标或妊娠特定算法的AID系统。（B）
七、老年人糖尿病管理更新
报告人：Naushira Pandya博士
总体建议
13.1 评估老年人糖尿病患者的医疗、心理、功能（自我管理能力）和社会状况，以确定管理目标和治疗方法。（B）
13.2 每年至少筛查一次老年综合征（如认知障碍、抑郁、尿失禁、跌倒、持续性疼痛和衰弱）、低血糖和多重用药情况，因这些可能影响糖尿病管理和生活质量。（B）
图13.1. 使用老年友好型医疗系统4Ms框架解决可能影响糖尿病管理的特定个人问题
低血糖管理
13.4 在常规就诊时确定并处理低血糖发作，因为老年糖尿病患者发生低血糖的风险更大，特别是在使用降糖药（如磺脲类、格列奈类和胰岛素）时。（B）
13.5 建议老年T1DM患者使用CGM，以改善血糖结局，减少低血糖和治疗负担。（A）
13.6 为接受胰岛素治疗的老年T2DM患者提供CGM，以改善血糖结局并减少低血糖。（B）
13.7 根据个人能力和支持系统，考虑使用AID系统（A）、机械胰岛素输注系统（E）和其他先进的胰岛素输注设备（如连接式胰岛素笔）（E），以降低低血糖风险。
个体化血糖目标
13.8a 健康老年人（合并症少、认知功能完好）：HbA1c<7.0%~7.5%（<53~58 mmol/mol）， TIR 70~180 mg/dl（3.9~10.0 mmol/L）占比约70%，葡萄糖低于目标范围时间[TBR，≤70mg/dl（3.9mmol/L）]占比≤4%。（C）
13.8b 复杂/中度健康老年人（多重合并症或功能障碍）：HbA1c<8.0%（<64 mmol/mol），TIR占比约50%，TIR占比<1%。（C）
13.8c 极复杂/健康状况差老年人（终末期疾病）：严格的血糖目标获益甚微，临床应以症状管理和舒适度为核心，重点避免低血糖和症状性高血糖。（C）
药物治疗
13.14 为低血糖高危患者选择低血糖风险低的药物。（B）
13.15 糖尿病的过度治疗在老年人中很常见，应避免。（B）
13.16a 对于低血糖高危患者，减少或停用胰岛素、磺脲类或格列奈类等降糖药，换用低血糖风险低的药物。（B）
13.16b 若治疗危害和/或负担超过获益，根据个体化血糖目标，降低糖尿病药物治疗强度。（E）
13.16c 简化复杂的治疗方案（特别是胰岛素），以降低低血糖和多重用药风险，并减轻治疗负担。（B）
13.16d 对于已确诊或高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、HF和/或慢性肾脏病（CKD）的T2DM老年患者，治疗计划应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物，无论血糖水平如何。（A）
13.17 制定治疗方案时考虑医疗照护费用和保险覆盖范围，以减少与成本相关的药物服用和自我管理行为障碍的风险。（B）
急性后期和长期照护管理
13.18 建议对长期照护和康复机构工作人员进行糖尿病教育/培训（包括CGM、胰岛素泵和和先进胰岛素输送系统等），提升老年患者管理水平。（E）
13.19 居住在长期照护机构的患者需仔细评估活动能力、精神状态、药物情况和管理偏好，根据其临床和功能状态制定个体化的血糖目标，选择合适的降糖药物和设备（包括CGM、胰岛素泵和先进的胰岛素输送系统）。（E）
低血糖应对策略
血糖水平低[<70 mg/dl（<3.9 mmol）]时立即就医，且不应延迟低血糖的治疗。
以下情况下应尽快求助：
a）血糖 70~100 mg/dl（3.9~5.6 mmol/L）（可能需调整治疗方案）；
b）24小时内观察到两次或以上血糖值>250 mg/d（>13.9 mmol/L），并伴有临床状态的显著变化；
c）血糖值在24小时内持续>250mg /dl（>13.9 mmol/L）；
d）连续2天血糖值保持＞300 mg/dl（＞16.7 mmol/L）；
e）血糖监测设备读数过高；
f）疾病状态，如症状性高血糖、呕吐、发热、嗜睡或者口服摄入不良。
八、降糖药物治疗更新
报告人：Rozalina G. McCoy博士
更新要点
T1DM：更新胰岛素给药方式（如吸入胰岛素、胰岛素贴剂）及AID系统的剂量调整；
T2DM：强调个体化治疗计划，优先选择降低急慢性并发症风险的药物；
更新关于胰岛素制剂转换、减轻严重低血糖和DKA风险以及解决可负担性问题；
特殊情况和人群：新增育龄期、药物不可及、放化疗等场景的治疗建议。
T2DM成人的药物治疗
9.10 对于已确诊或ASCVD高危的成人T2DM患者，治疗方案应包括已证明可减少心血管事件的药物，如GLP-1RA和/或SGLT2i，以进行血糖管理和全面降低心血管风险（不论HbA1c水平如何）。（A）
9.11 对于患有HF（射血分数降低或保留）的成人T2DM患者，推荐使用SGLT2i进行血糖管理和预防HF住院（不论HbA1c水平如何）。（A）
9.12 对于患有症状性射血分数保留的HF（HFpEF）和肥胖的成人T2DM患者，推荐使用已证实对血糖管理和减轻HF相关症状有益的GLP-1RA（不论HbA1c水平如何）。（A）
9.13 对于合并CKD（eGFR 20~60 ml/min/1.73m2和/或白蛋白尿）的成人T2DM患者，推荐使用已证实对该人群有益的SGLT2i或GLP-1RA进行血糖管理（不论HbA1c水平），延缓CKD进展和减少心血管事件。SGLT2i在eGFR<45 ml/min/1.73m2时降糖益处降低。（A）
9.14 对于晚期CKD（eGFR<30 ml/min/1.73m2）的成人T2DM患者，优选GLP-1RA进行管理，因其低血糖风险较低且可减少心血管事件。（B）
9.15 对于合并代谢相关脂肪性肝病（MASLD）且超重或肥胖的成人T2DM患者，考虑使用GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂，以改善血糖管理，并作为健康干预措施的辅助手段用于减重，此类药物可能对代谢相关脂肪性肝炎（MASH）具有潜在益处。（B）
9.16 对于经活检证实为MASH或基于无创检查提示存在肝纤维化高风险的患者，由于对MASH可能有益，优先推荐吡格列酮、GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂（B），或考虑使用吡格列酮和GLP-1RA联合治疗（B）。
图9.3. T2DM的降糖药物治疗流程
特殊情况和人群
9.31a 不推荐使用未经FDA批准的复方药物，因其成分不确定，可能引发对安全性、质量及有效性的担忧。（E）
9.31b 若降糖药物不可用（如出现短缺），建议根据临床情况换用疗效相似的其他FDA批准药物。（E）
9.31c 当药物不可用情况（如短缺）解决后，重新评估是否恢复原用药。（E）
9.32a 对于有生育潜力的糖尿病患者，应就避孕方案选择（A）以及部分降糖药物对避孕效果的影响提供咨询。（C）
9.32b 孕前规划需采用以患者为中心的共同决策（A），包括血糖目标达成（A）、非胰岛素降糖药物停用时机（E）和孕期血糖管理。（A）
九、结语
2025版ADA糖尿病诊疗标准更新以“循证医学+个体化”为核心，通过新增指南、修订建议，全面提升管理精准性。此次更新既夯实了循证医学基础，又强化了“以患者为中心”的理念，为临床提供了更具灵活性和权威性的实践指引，也为糖尿病全周期管理指明了精准化、动态化的发展方向，将持续引领全球糖尿病管理在提升患者生存质量与降低疾病负担的道路上稳步前行。
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