编者按：青光眼是全球首位的致盲性疾病，而因各种原因伴发的眼表疾病则使病情变得愈发棘手。在第42届欧洲白内障与屈光外科医师学会年会（ESCRS）上，来自慕尼黑大学的Elisabeth M. Messmer教授进行了题为“What’s new in management of ocular surface disease in glaucoma”的主题演讲，总结归纳了青光眼伴发眼表疾病的临床特点及应对策略，并分享了自己的见解与看法。

流行病学

未经治疗的青光眼患者往往有干眼的倾向。在健康人群中，基础泪液更新率为每分钟15.7%，而未经治疗的原发性开角型青光眼（POAG）患者的基础泪液更新率则降低至每分钟11.4%（P=0.001）。另有研究报道，在青光眼患者中，女性伴发干眼的概率为56.9%，而男性则为45.7%。总体而言，59%的青光眼患者会出现干眼的症状，其中27%的患者干眼症状严重；此外，79%的青光眼患者在检查中出现泪膜破裂时间（TFBUT）减少，61%的患者泪液分泌实验（Schirmer test）结果减低，而22%的青光眼患者的眼表荧光素染色呈阳性。青光眼患者伴发干眼的原因，可能是副交感神经通路的功能障碍，或是自主神经丛的损害。

药物作用

治疗青光眼的一些局部用药可能会导致或加重患者的眼表疾病。国际泪膜和眼表协会( the Tear Film & Ocular Surface Society, TFOS)干眼疾病工作组第二次会议(TFOS Dry Eye Workshop Ⅱ,TFOS DEWS Ⅱ)报告了多种可能导致或加重眼表疾病的青光眼治疗用药以及防腐剂。

图1.可能导致或加重眼表疾病的青光眼治疗用药及防腐剂[1]

也有研究发现，随着青光眼治疗的延续和用药的增加，青光眼患者伴发眼表疾病的情况显著上升，增加局部滴眼药物的用量与情绪健康评分的降低相关（P＜0.001），而伴发的眼表疾病也会进一步降低患者对于青光眼药物治疗的依从性（P=0.007）。

具体而言，青光眼治疗用药可能导致泪膜及眼表的改变，前列腺素类似物容易导致眼睑缘的改变（包括睑板腺功能障碍），阿可乐定和地匹福林可能诱发滤泡性结膜炎，而溴莫尼定和苯扎氯铵则可能导致肉芽肿性结膜炎，其他眼表改变还包括非特异性的结膜炎症以及瘢痕形成。以苯扎氯铵为代表的防腐剂可能导致眼部基底神经丛的神经纤维密度减低、形态迂曲、串珠样改变的增加，还会引起结膜炎症细胞及炎症因子的增加。研究结果表明，在接受含苯扎氯铵的药物治疗的POAG患者中，约46.7%的患者泪膜MMP-9检测达到临床显著水平（＞40ng/mL），而对于接受不含防腐剂药物治疗的POAG患者或未经治疗的POAG患者而言，这一比例仅为16.7%（P＜0.05）。

既往研究结果表明，青光眼患者的眼表情况可能对青光眼预后产生显著影响。一方面，针对青光眼患者的眼表疾病治疗有助于降低不受控制的眼压，还能使部分患者不再需要接受引流手术治疗；而另一方面，伴发的眼表炎症、长期使用局部降眼压药物治疗是青光眼滤过手术失败的潜在危险因素。

评估与应对

因此，对于青光眼患者的术前眼表情况评估尤为重要。综合多项研究结果，功能性滤过泡在术后预后不良的结膜征象包括术后杯状细胞低密度、术前基质纤维化明显、术前基质血管密度偏高。此外，还建议联合评估炎症细胞密度以及结膜厚度，以综合分析青光眼患者的术前眼表情况。Messmer教授牵头发表的专家共识[2]建议综合患者的症状及实验室检查，明确眼表炎症（OSI）的诊断，并进行针对性的治疗。

图2.青光眼患者的术前眼表评估

对于青光眼术前眼表炎症的治疗，目前尚缺乏公认的指南。既往一项发表在Ophthalmology的随机对照研究[3]分析了54位接受滤过性手术的青光眼患者，平均随访时间为23.6个月，首次接受小梁网切除术前，每位患者随机接受局部非甾体类抗炎药（NSAIDs）（酮咯酸氨丁三醇）或糖皮质激素或安慰剂（人工泪液）治疗，结果表明，术后第一年内有41%安慰剂组的患者需要接受针拨治疗，而NSAIDs组和糖皮质激素组分别为6%和5%（P=0.006）；而术后第一年内有24%的安慰剂组患者需要降眼压药物治疗，而NSAIDs组和糖皮质激素组分别为18%和0（总P =0.054，糖皮质激素组与其他组P=0.038）。总体而言，三组的无需药物治疗生存曲线有显著差异（P=0.019），而术前接受糖皮质激素治疗的患者在整个随访期内所需的药物治疗相比其他两组明显更少（P=0.007）。Luca Agnifili等人在综述[4]中总结道，在青光眼术前一方面需要重新调整降眼压治疗方案，另一方面需要通过眼睑管理，以及应用抗炎药物、润滑剂，从而减轻眼表疾病的严重程度。

图3.青光眼术前的眼表准备

图4.管理青光眼患者慢性OSD/OSI 疾病/炎症的阶梯式治疗计划

Messmer教授牵头发表的专家共识总结归纳了针对青光眼患者伴发眼表疾病的阶梯式治疗计划：

1. 多种药物治疗或晚期青光眼的患者：建议使用不含苯扎氯铵的青光眼滴眼液。
2. 现患眼表疾病（OSD）的患者：使用不含苯扎氯铵的青光眼滴眼液；加用不含防腐剂的人工泪液。
3. 轻到中度炎症的患者：改用不含防腐剂的青光眼滴眼液；使用固定的配伍，减少青光眼治疗用药；加用不含防腐剂的人工泪液；短期加用糖皮质激素；考虑长期使用环孢素。
4. 重度炎症的患者：停用可疑毒性/过敏青光眼药物；停用不必要的局部用药；考虑选择性激光小梁成形术（SLT）或微创青光眼手术（MIGS）以减少青光眼药物治疗；加用抗炎药物治疗（糖皮质激素、环孢素）。
5. 睑板腺功能障碍（MGD）/睑缘炎的处理：眼睑热敷；眼睑按摩；局部抗生素；全身应用四环素。

Messmer教授总结，青光眼相关的眼表疾病在接受药物或手术治疗的患者中是十分常见的，具体的病变包括泪膜和眼表的改变、滤泡性/肉芽肿性结膜炎、非特异性炎症、睑板腺功能障碍以及瘢痕形成。而具体的治疗方法则包括停用或改用不含防腐剂的局部青光眼用药、使用不含防腐剂的人工泪液、针对潜在炎症和睑板腺功能障碍的治疗、激光治疗以及穿透性/非穿透性青光眼手术治疗。

参考文献

[1] Gomes JAP, Azar DT, Baudouin C, Efron N, Hirayama M, Horwath-Winter J, Kim T, Mehta JS, Messmer EM, Pepose JS, Sangwan VS, Weiner AL, Wilson SE, Wolffsohn JS. TFOS DEWS II iatrogenic report. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):511-538. doi: 10.1016/j.jtos.2017.05.004.

[2] Messmer EM, Baudouin C, Benitez-Del-Castillo JM, Iester M, Anton A, Thygesen J, Topouzis F. Expert Consensus Recommendations for the Management of Ocular Surface Inflammation in Patients With Glaucoma. J Glaucoma. 2024 Oct 1;33(10):715-727. doi: 10.1097/IJG.0000000000002465.

[3] Breusegem C, Spielberg L, Van Ginderdeuren R, Vandewalle E, Renier C, Van de Veire S, Fieuws S, Zeyen T, Stalmans I. Preoperative nonsteroidal anti-inflammatory drug or steroid and outcomes after trabeculectomy: a randomized controlled trial. Ophthalmology. 2010 Jul;117(7):1324-30. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.11.038.

[4] Agnifili L, Sacchi M, Figus M, Posarelli C, Lizzio RAU, Nucci P, Mastropasqua L. Preparing the ocular surface for glaucoma filtration surgery: an unmet clinical need. Acta Ophthalmol. 2022 Nov;100(7):740-751. doi: 10.1111/aos.15098.

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