编者按：随着肥胖的全球流行，与之相关的各种代谢疾病高发，尤其是2型糖尿病患病率逐年升高。在各种治疗措施中，代谢手术经过半个多世纪的探索，成为肥胖及糖尿病等代谢性疾病的有效治疗措施，并积累了大量研究证据和临床经验。那么，除了显著减轻体重之外，代谢手术的减重外获益也不容小觑。本文中，同济大学附属第十人民医院内分泌代谢科曲伸教授对此进行了分析。

曲伸  教授

同济大学附属第十人民医院

一 正确认识肥胖

当前，肥胖已成为严重威胁全球健康的一大公共卫生问题。其中，中国超重与肥胖患者人数已居全球之首，疾病负担沉重。
肥胖是一种由遗传因素、环境因素等多种因素相互作用而引起的慢性代谢性疾病，其发生机制是因为能量摄入超过能量消耗，导致体内脂肪过度蓄积，异位沉积和体重过度增长，导致人体一系列病理生理改变。
研究表明，肥胖与多种疾病相关，包括心血管疾病、高血压、2型糖尿病（T2DM）、睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、生殖生育问题等，还会影响个体身心健康，增加社会卫生保健负担，更甚者会导致社会劳动力损失。

二 肥胖的治疗

肥胖的传统治疗是基于生活方式干预的综合管理，主要包括饮食控制、合理运动和药物治疗，但减重疗效在很大程度上取决于患者的自控能力，远期疗效欠佳，体重易于反弹。有学者开始尝试通过外科手术解决肥胖问题，并发现其有独特的减重机制和改善内分泌代谢的功能，因此，代谢手术应运而生。
与传统非手术治疗不同，代谢手术以限制能量摄入为主，并有更好的调节脑肠对话的功能，其疗效确切，不易反弹，安全性好，临床获益证据充分，能够让许多肥胖患者尤其中重度肥胖者得到充分治疗。迄今为止，代谢手术已在全球广泛开展，并被公认为是目前治疗肥胖和相关代谢病最有效的方法。

三 代谢手术的减重外获益

代谢手术在实现长期减重的同时，能够明显改善肥胖相关代谢紊乱，包括高血糖、高血压和血脂异常、月经不调等内分泌代谢紊乱，并因此降低主要心血管不良事件、心房颤动和心力衰竭等疾病的发生风险和死亡率。
此外，代谢手术还可明显改善黑棘皮病、神经性皮炎、银屑病、紫纹等引起的一系列皮肤改变；纠正代谢紊乱，对于一些常见内分泌疾病如下丘脑肥胖、低雄激素血症、甲状腺功能减退、皮质醇增多症、高泌乳素血症、多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖伴特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）、肥胖相关高尿酸血症等获益明显。对于因肥胖引发一系列精神心理疾病的患者，代谢手术还有助于改善其心理健康，提高形象满意度，提升自信和自尊心。

四 代谢手术对肝脏的影响

NAFLD是以肝脏脂质堆积伴胰岛素抵抗的一种疾病。肥胖是NAFLD的独立危险因素，在肥胖及超重患者中NAFLD患病率显著增高。NAFLD合并肥胖患者更可能出现严重的肝纤维化和更差的临床预后。
中国台湾学者2012年发表的一项研究发现，代谢手术可短期（1年）快速改善NAFLD活动度评分（NAS）。该研究纳入21例接受术中肝活检及腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）后1年随访肝活检的中国病态肥胖（BMI≥40 kg/m²或BMI≥35 kg/m²伴有合并症）患者。结果显示，NAS（P<0.01）及各组分包括脂肪变性（P<0.01）、气球样变性（P<0.01）和小叶炎症（P=0.02）均有显著改善（表1）。术前，NAS≥5、3~4、≤2的患者分别有4例（19.0%）、11例（52.4%）、6例（28.6%）。术后，所有患者NAS均≤2，纤维化分期也有显著改善（P<0.01）（图1）。可见，在中国病态肥胖患者中，减重手术可以显著改善NAFLD。

曲伸教授团队近期开展的一项研究初步结果显示，与术前相比，代谢手术后的肝脏脂肪含量随时间明显下降且3个月、6个月、12个月均显著下降，肝脏硬度随时间有下降趋势且术后12个月下降明显。该研究为代谢手术带来肝脏获益提供了新证据，也为代谢手术的进一步研究开拓了新方向。研究详细数据有待正式发表后揭露，敬请期待。

五 结语

代谢手术除了在减重方面有明显优势外，还对内分泌代谢疾病有良好治疗效果。然而，代谢手术独立于减重之外的内分泌和代谢改善机制需要进一步探讨，其对NAFLD的长期影响也有待研究。关于代谢手术在内分泌代谢疾病方面的研究，仍存在样本量较小、随访时间相对较短等不足，未来有待进一步完善。


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