编者按：近年来，随着对糖尿病认识的逐渐深入，人们发现糖尿病前期也有严重后果，故提出需对糖尿病前期进行干预。然而，目前糖尿病前期的诊断标准存在不一致，糖尿病前期患者血糖已处于快速升高阶段，“前脚”已逐步迈向糖尿病，这似乎解释了即使对糖尿病前期进行干预，但糖尿病管理依然欠佳的原因。为了攻克糖尿病管理难题，在医学者们孜孜不倦的努力下，更早识别糖尿病前期的方法又有了新进展。纽约大学格罗斯曼医学院Michael Bergman教授受纪立农教授的邀请参加了2023年北大糖尿病论坛，聚焦“如何更早地识别糖尿病高危个体？餐后1小时血糖能更早地识别糖尿病前期吗”展开精彩详实的报告。《国际糖尿病》现整理其精粹，与广大同道们共享！
目前，糖尿病前期的标准可以识别处于向2型糖尿病迈进的“晚期”糖尿病高危个体。鉴于我国糖尿病前期和糖尿病的发病率很高且仍在不断升高，找到一种能够更早识别糖尿病前期的筛查工具，可能对中国人群具有特别重要的意义。
目前，糖尿病前期诊断标准存在问题，如绝对化、不一致性和未考虑生理因素，可能会导致2型糖尿病诊断延迟。
诊断标准绝对化
2023版ADA指南依然采用空腹血糖受损[IFG，即空腹血糖100~125 mg/dl（5.6~6.9 mmol/L）]、糖耐量异常[IGT，即75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖140~199 mg/dl（7.8~11.0 mmol/L）]或糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%~6.4%（39~47 mmol/mol）来诊断糖尿病前期（图1）。对于这3项检测而言，糖尿病风险是连续的，从诊断标准的下限到上限，风险不成比例地持续增加[1]。目前的定义要么绝对化，要么连续化，没有兼顾二者。给连续变化的风险定义了分类化的阈值，只能接近疾病的真实发病时间，低估了疾病的风险和患病率。
诊断标准不一致
首先，WHO和ADA对IFG与HbA1c诊断糖尿病前期的定义未达成一致；其次，HbA1c不够敏感，与血糖标准不一致，且易受到基因、种族、年龄及其他疾病的影响。目前糖尿病前期的定义复杂、易混淆，需要更为精确的定义以达成共识[2]。一项研究通过不同方法诊断糖代谢异常的患者比例（N=1865），结果显示，约1/3的糖尿病和糖尿病前期人群是通过空腹血糖或HbA1c或二者同时诊断的（图2），按照种族和年龄分层分析显示，与空腹血糖相比，黑人和女性更容易被HbA1c诊断为血糖异常。虽然采用空腹血糖或HbA1c标准时，确诊为新发糖尿病和糖尿病前期的个体总数相似，但使用不同方法进行诊断的群体明显不同，存在很大的不一致性[3]。
诊断标准未考虑生理因素
什么时候开始进入糖尿病前期呢？Whitehall II研究发现，糖尿病前期血糖轨迹已处于快速升高阶段，即向糖尿病发展的晚期（图3），HOMA-IR和HOMA-B已快速下降。如果在这一不稳定阶段前采取预防措施，使糖尿病前期患者的空腹或餐后血糖能维持在线性阶段，将有助于延迟糖尿病的发病[4]。
餐后1小时血糖≥155 mg/dl（8.6 mmol/L）即为高血糖，出现在IGT之前（图4）[2]，能更早识别目前糖尿病前期诊断标准（空腹及餐后2小时血糖、HbA1c）无法识别的糖耐量正常但存在2型糖尿病、并发症及死亡风险升高的高危人群。
数据显示，餐后1小时高血糖出现的比例随着血糖代谢的恶化快速提升，糖耐量正常时该比例为25%，IFG时为57%，IGT时为78%，IFG+IGT时为94%，诊断为2型糖尿病时高达99%[5]，充分说明在糖尿病前期之前就已发生餐后1小时高血糖，此时胰岛β细胞功能就已出现明显受损。因此，该目标人群应在达到目前诊断糖尿病前期的血糖标准前被早期识别，是糖尿病预防的重点[6]。
预测糖尿病风险
餐后1小时血糖与胰岛素敏感性及β细胞功能有更好的相关性，预测未来发生为2型糖尿病的敏感性优于空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c。马尔默预防前瞻性研究纳入4867例男性，随访39年，评估OGTT 1小时血糖是否比2小时血糖更适合作为评估糖尿病及其并发症风险的筛查工具。结果显示，糖耐量正常/餐后1小时血糖正常的人群，未来39年的2型糖尿病累积发病率为8%，而糖耐量正常/餐后1小时高血糖人群这一发病率显著增加至22%[7]。一项荟萃分析结果显示，糖耐量正常/餐后1小时高血糖人群未来发展为2型糖尿病风险显著升高（OR=4.33），如合并IGT则风险进一步增加（OR=10.73）[8]。
预测不良结局
一项荟萃分析纳入15项研究共35 551例不同种族的受试者 (53.8%为高加索人种)，其中2705例通过OGTT 2小时血糖新诊断糖尿病，评估OGTT 1小时血糖诊断2型糖尿病的准确性。结果显示，OGTT 1小时血糖≥11.6 mmol/L（209 mg/dl）对诊断2型糖尿病有更好的敏感性和特异性，通过糖尿病特异风险计算器筛查高危人群能够降低假阳性的比例（表1）[9]。
餐后1小时血糖155 mg/dl（8.6 mmol/L）是糖耐量正常的2型糖尿病高危人群进行筛查的阈值。餐后1小时高血糖出现在糖耐量异常之前，预测2型糖尿病风险敏感性优于空腹血糖、餐后2小时血糖及HbA1c，与代谢以及动脉粥样硬化状态恶化相关，可识别微血管和大血管并发症以及死亡风险。餐后1小时血糖≥11.6 mmol/L（209 mg/dl）是2型糖尿病的诊断阈值。
降低目前诊断标准的复杂性和混淆性，将OGTT诊断时限从2小时缩短至1小时，更加符合实际且被临床所接受。利用餐后1小时血糖筛查出正常糖耐量人群中具有餐后1小时高血糖的个体，在血糖代谢紊乱的更早期进行诊断并干预，有助于实现将高危人群维持在血糖变化轨迹线性阶段的目标，进而延缓或阻断向2型糖尿病发展的进程。
参考文献
1. ElSayed NA, et al. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl 1): S19-S40.
2. Bergman M, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2018; 34(5): e2992.
5. Fiorentino TV, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016; 26(5): 439-441.
6. Jagannathan R, et al. Endocrine. 2016; 52(1): 172-175.
7. Pareek M, et al. Diabetes Care. 2018; 41(1): 171-177.
8. Fiorentino TV, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(9): 3131-3143.
9. Ahuja V, et al. Diabetes Care. 2021; 44(4): 1062-1069.
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目前，糖尿病前期的标准可以识别处于向2型糖尿病迈进的“晚期”糖尿病高危个体。鉴于我国糖尿病前期和糖尿病的发病率很高且仍在不断升高，找到一种能够更早识别糖尿病前期的筛查工具，可能对中国人群具有特别重要的意义。
目前糖尿病前期的诊断标准存在问题
诊断标准绝对化
2023版ADA指南依然采用空腹血糖受损[IFG，即空腹血糖100~125 mg/dl（5.6~6.9 mmol/L）]、糖耐量异常[IGT，即75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖140~199 mg/dl（7.8~11.0 mmol/L）]或糖化血红蛋白（HbA1c）5.7%~6.4%（39~47 mmol/mol）来诊断糖尿病前期（图1）。对于这3项检测而言，糖尿病风险是连续的，从诊断标准的下限到上限，风险不成比例地持续增加[1]。目前的定义要么绝对化，要么连续化，没有兼顾二者。给连续变化的风险定义了分类化的阈值，只能接近疾病的真实发病时间，低估了疾病的风险和患病率。
图1. 糖尿病前期绝对化的诊断标准
诊断标准不一致
首先，WHO和ADA对IFG与HbA1c诊断糖尿病前期的定义未达成一致；其次，HbA1c不够敏感，与血糖标准不一致，且易受到基因、种族、年龄及其他疾病的影响。目前糖尿病前期的定义复杂、易混淆，需要更为精确的定义以达成共识[2]。一项研究通过不同方法诊断糖代谢异常的患者比例（N=1865），结果显示，约1/3的糖尿病和糖尿病前期人群是通过空腹血糖或HbA1c或二者同时诊断的（图2），按照种族和年龄分层分析显示，与空腹血糖相比，黑人和女性更容易被HbA1c诊断为血糖异常。虽然采用空腹血糖或HbA1c标准时，确诊为新发糖尿病和糖尿病前期的个体总数相似，但使用不同方法进行诊断的群体明显不同，存在很大的不一致性[3]。
图2. HbA1c与空腹血糖识别糖尿病及糖尿病前期存在不一致
诊断标准未考虑生理因素
什么时候开始进入糖尿病前期呢？Whitehall II研究发现，糖尿病前期血糖轨迹已处于快速升高阶段，即向糖尿病发展的晚期（图3），HOMA-IR和HOMA-B已快速下降。如果在这一不稳定阶段前采取预防措施，使糖尿病前期患者的空腹或餐后血糖能维持在线性阶段，将有助于延迟糖尿病的发病[4]。
图3. 糖尿病前期患者血糖轨迹已处于快速升高阶段
餐后1小时血糖作为识别糖尿病前期敏感指标的证据
图4. 餐后1小时高血糖发生在IGT之前
数据显示，餐后1小时高血糖出现的比例随着血糖代谢的恶化快速提升，糖耐量正常时该比例为25%，IFG时为57%，IGT时为78%，IFG+IGT时为94%，诊断为2型糖尿病时高达99%[5]，充分说明在糖尿病前期之前就已发生餐后1小时高血糖，此时胰岛β细胞功能就已出现明显受损。因此，该目标人群应在达到目前诊断糖尿病前期的血糖标准前被早期识别，是糖尿病预防的重点[6]。
预测糖尿病风险
餐后1小时血糖与胰岛素敏感性及β细胞功能有更好的相关性，预测未来发生为2型糖尿病的敏感性优于空腹血糖、餐后2小时血糖和HbA1c。马尔默预防前瞻性研究纳入4867例男性，随访39年，评估OGTT 1小时血糖是否比2小时血糖更适合作为评估糖尿病及其并发症风险的筛查工具。结果显示，糖耐量正常/餐后1小时血糖正常的人群，未来39年的2型糖尿病累积发病率为8%，而糖耐量正常/餐后1小时高血糖人群这一发病率显著增加至22%[7]。一项荟萃分析结果显示，糖耐量正常/餐后1小时高血糖人群未来发展为2型糖尿病风险显著升高（OR=4.33），如合并IGT则风险进一步增加（OR=10.73）[8]。
图5. 餐后1小时高血糖显著预测未来2型糖尿病发生风险
预测不良结局
餐后1小时高血糖与亚临床炎症及靶器官损害密切相关，增加心血管和微血管并发症及死亡风险。马尔默预防研究显示，糖耐量正常/餐后1小时高血糖人群视网膜病变风险显著增加4.27倍，外周血管并发症风险显著增加1.89倍，2型糖尿病死亡风险增加29%，如合并IGT则各种风险进一步显著升高（图6）[7,9]。
图6. 餐后1小时高血糖显著增加糖尿病相关不良预后风险
餐后1小时血糖诊断2型糖尿病的证据探索
表1. 餐后1小时血糖≥11.6 mmol/L（209 mg/dl）对诊断2型糖尿病有更好的敏感性和特异性
结 语
餐后1小时血糖155 mg/dl（8.6 mmol/L）是糖耐量正常的2型糖尿病高危人群进行筛查的阈值。餐后1小时高血糖出现在糖耐量异常之前，预测2型糖尿病风险敏感性优于空腹血糖、餐后2小时血糖及HbA1c，与代谢以及动脉粥样硬化状态恶化相关，可识别微血管和大血管并发症以及死亡风险。餐后1小时血糖≥11.6 mmol/L（209 mg/dl）是2型糖尿病的诊断阈值。
降低目前诊断标准的复杂性和混淆性，将OGTT诊断时限从2小时缩短至1小时，更加符合实际且被临床所接受。利用餐后1小时血糖筛查出正常糖耐量人群中具有餐后1小时高血糖的个体，在血糖代谢紊乱的更早期进行诊断并干预，有助于实现将高危人群维持在血糖变化轨迹线性阶段的目标，进而延缓或阻断向2型糖尿病发展的进程。
参考文献
1. ElSayed NA, et al. Diabetes Care. 2023; 46(Suppl 1): S19-S40.
2. Bergman M, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2018; 34(5): e2992.
3. Lipska KJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2010; 95(12): 5289-5295.
4. Tabák AG, et al. Lancet. 2009; 373(9682): 2215-2221.5. Fiorentino TV, et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2016; 26(5): 439-441.
6. Jagannathan R, et al. Endocrine. 2016; 52(1): 172-175.
7. Pareek M, et al. Diabetes Care. 2018; 41(1): 171-177.
8. Fiorentino TV, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(9): 3131-3143.
9. Ahuja V, et al. Diabetes Care. 2021; 44(4): 1062-1069.
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