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利弊衡量，老年人是否适合长期服用阿司匹林？——EASD 先睹为快！

2023-09-29 18:27:00
作者：国际糖尿病
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编者按：心血管疾病是中老年人最主要的死亡原因，长期以来，阿司匹林被广泛应用在心血管疾病的二级预防。作为心血管疾病的高危人群，老年人群是否需要接受阿司匹林的一级预防呢？人们为此进行了一系列的探讨。研究者将在EASD 2023年度大会介绍他们最新的一项研究成果：65岁及以上老年人长期服用低剂量阿司匹林可降低15%的糖尿病风险。这是否意味着一般老年人群适合长期服用阿司匹林呢？和小编一起先睹为快吧。

小剂量阿司匹林降低老年人15%的糖尿病风险

ASPREE研究是在65岁及以上老年人中进行的阿司匹林一级预防干预研究（具体见下节）。在本次后续研究中，研究者进一步排除了其中的糖尿病参与者，随访观察阿司匹林干预组和对照组糖尿病发病风险的差异[1]。
研究共纳入16 209 例参与者，在中位随访 4.7 年期间，记录了 995例新发糖尿病（阿司匹林组：459 例，安慰剂：536 例）。与安慰剂相比，阿司匹林组的糖尿病发病率降低了 15%，且 FPG 增加速度较慢。
该研究结果提示老年人长期使用阿司匹林可能降低糖尿病风险和改善血糖代谢，但这是否意味着应该鼓励无心血管疾病的老年人群长期服用低剂量阿司匹林呢？我们需要同时结合其他的研究结果以权衡利弊，其中包括重要的ASPREE研究和其他后续研究。

小剂量阿司匹林未降低老年人的死亡风险

ASPREE研究在 2010年~2014 年招募了澳大利亚和美国 70 岁或以上（或美国黑人和西班牙裔≥65 岁）没有心血管疾病和痴呆症的居民。参与者被随机分配给予 100 毫克肠溶阿司匹林或安慰剂，接受随访观察死亡事件[2]。研究结果发表在著名的New England Journal of Medicine杂志。

研究共纳入19 114 例受试者（9525例阿司匹林治疗，9589例安慰剂治疗），在平均随访4.7 年期间，共有 1052例死亡。
在研究期间，5.9%的阿司匹林组参与者死亡，安慰剂组为5.2%（全因死亡风险：12.7/1000人年 vs. 11.1/1000人年, HR：1.14）。
阿司匹林组死亡风险增高的主要原因为癌症死亡风险增高，比安慰剂组增高31%（3.1% vs. 2.3%, HR：1.31）。

因此，研究者们认为：既往多项研究表明阿司匹林可以改善癌症结果，应该对癌症死亡数据结果进行进一步的谨慎分析；但很显然的是，每日服用低剂量阿司匹林不能给老年人带来全因死亡获益。

小剂量阿司匹林未降低老年人主要心血管事件风险，但增加严重出血风险

研究人员还对ASPREE研究的心血管事件（包括冠心病、非致命性心脏病发作以及致命性和非致命性缺血性卒中）和严重出血进行了分析[3]。研究结果同样发表在著名的New England Journal of Medicine杂志：

阿司匹林组有 448 人出现心血管事件，而安慰剂组有 474 人出现心血管事件。两组的心血管事件的发生率相似（ 10.7次 /1000 人年 vs. 11.3 次 /1000 人年；HR：0.95）。

阿司匹林组大出血风险增加了38%（8.6次/1000人年vs. 6.2次/1000人年，P<0.001）。其中主要是胃肠道和脑出血，阿司匹林组为3.8%，安慰剂为2.7%。

因此，研究者得出结论，与安慰剂相比，使用低剂量阿司匹林作为老年人的一级预防策略会导致大出血的风险显著升高，但心血管疾病的风险并未显著降低。

低剂量阿司匹林会使老年人贫血风险增加

除了大出血风险增加，研究者对ASPREE研究进一步分析发现：接受低剂量阿司匹林治疗的患者发生贫血的风险为 23.5%，同时伴随着显著的平均血红蛋白小幅下降以及铁蛋白浓度的较大下降。该研究结果最新发表在Annals of Internal Medicine期刊[4]。

具体地看：阿司匹林组的贫血发生率比对照组高20%，分别为 51.2次/ 1000 人年和42.9 次/ 1000 人年；阿司匹林组的血红蛋白浓度每 5 年下降 3.6 g/L，而安慰剂组为0.6 g/L。随访第三年，阿司匹林组低铁蛋白水平（<低于45 μg/L) 的患病率显著高于安慰剂组(13% vs. 9.8%），且总体下降幅度更大。
通过数据分析，研究者认为，临床大出血事件的差异并不能解释血红蛋白或铁蛋白明显下降的现象，因此贫血很可能是由于潜血所致。

写在最后

阿司匹林作为心血管疾病的二级预防药物在临床已经使用多年，其对心血管疾病的保护作用已经被大量临床研究证据证实。指南建议服用阿司匹林的适应证包括卒中、心脏病或其他心血管疾病等。
但是人们不能将阿司匹林在二级预防中的成功简单地推广到一级预防。老年人群是心血管疾病的高危人群，也是一级预防的重点对象。ASPREE研究全面地刻画了阿司匹林对老年人群的影响，具有一定的降低糖尿病风险的作用，但死亡风险和主要心血管事件风险未降低，同时伴随而来的是更高的大出血风险和贫血风险。
值得注意的是，ASPREE研究并未涉及65 岁以下人群。因此并不明确长期服用阿司匹林对中青年人群的影响。此外，该研究随访的时间尚短，且只有 11% 的参与者在进入研究之前定期服用低剂量阿司匹林，因此阿司匹林更长期的影响还有待时间验证。相信该大规模前瞻性研究的后续研究会继续为阿司匹林在老年人群中的使用提供更多强有力的证据。

参考文献：略