《国际糖尿病》

心血管疾病是糖尿病常见的并发症，糖尿病心肌病（DCM）与其他心血管疾病在临床表现和诊断方面有哪些差异？

李益明教授：

心血管疾病是糖尿病最主要的死亡原因，特别在2型糖尿病（T2DM）中，临床对这方面非常重视，但着重点聚焦于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），主要关注患者心梗、卒中和外周动脉病变。但是，我们现在还看到糖尿病患者心衰的发生率远远高于非糖尿病人群，特别是1型糖尿病患者没有高血糖、高血脂，其心衰发生率也较高，这都和心肌病变有密切关系。所以，现在大家很重视糖尿病性心肌病变（DCM）。华山医院是最早在国内提出糖尿病心肌病变这一概念的单位。糖尿病患者容易出现心肌病变，从病理生理学角度来看，心肌是一个高耗能组织，糖尿病糖脂代谢异常会对心肌功能产生一定的影响；同时，心肌是微血管非常丰富的组织，糖尿病引发的微血管病变也会影响到心脏的功能。基于这些依据，我们现在对于DCM的认识越来越加深入。对于DCM这类患者来说，主要表现为心功能障碍，早期是舒张功能障碍，到后期是舒张和收缩功能都有所下降。因此，在冠脉造影上，不像ASCVD一样具有典型的冠脉病变的影像改变表现。在某些程度上，DCM很难有结构上的异常，在诊断上也主要是根据患者病史或者根据患者心功能以及化验检查结果，比如BMP等反映心脏功能的指标来进行诊断。

《国际糖尿病》

对于DCM，目前临床都有哪些治疗靶点和药物呢？

李益明教授：

基于DCM的病理生理学特点，一方面跟微循环障碍有关，一方面跟心脏功能有关。因此我们在治疗靶点上做过一些探索，比如改善心血管微循环的药物，像我们早期尝试使用胰激肽释放酶探索其是否对心肌病变有所改善。另外在改善心肌能量代谢方面，比如通过提供酮体增加代谢的药物也有一定作用。DCM的主要临床表现是心脏功能的变化，我们尝试使用减少心脏负荷的药物，像现在一线治疗推荐的降糖药里面，钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）在改善心衰方面具有很好的效果，除了可以减少心脏负荷，另外可以提供酮体增加心肌供能。与之相反，GLP-1受体激动剂更多作用于动脉粥样硬化性心血管病变而非心肌病变。另外，还有一类减少心脏负荷、改善能量代谢的药物，即现在用于治疗糖尿病肾病的醛固酮受体拮抗剂（MRA）非奈利酮这类药物似乎对于DCM也有一定的治疗作用。

《国际糖尿病》

HbA1c轨迹与现有血糖监测指标（比如HbA1c、FBG、PPG）的差异？对临床糖尿病患者治疗的意义？

李益明教授：

HbA1c轨迹实际上就是血糖的长期变化轨迹，轨迹是动态变化的，主要是患者长期病程中血糖总体的变化情况。临床中评估血糖变化的指标包括空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PPG）、HbA1c。根据HbA1c轨迹，主要把患者分为5大类型：最佳控制型、早期控制型、控制欠佳型、控制不佳型、失控型（见下表）。HbA1c轨迹反映了患者病程早、晚期血糖控制情况。我们用这个指标主要是用来提醒患者，因为我们从临床中看到早期控制不佳的患者并发症发生出现得更早，相比于早期控制好、后期血糖控制不佳的患者状态更差（长期随访结果显示，早期控制型、控制不佳型、失控型的T2DM患者远期糖尿病并发症风险显著升高）。通过HbA1c轨迹来强调降糖要趁早，越早控制预后越好，并发症出现越晚，这是HbA1c轨迹这个概念引进来的一个非常重要的原因。当然，也同样强调了在整个血糖控制发展过程中，HbA1c轨迹后期血糖也要控制好，不能只是早期控制得好，后期控制不好，不然对患者长期预后也是不利的。HbA1c轨迹对血糖的观察是一个长期过程，可以帮助患者在整个过程中血糖（包括HbA1c、FBG、PPG）都控制在理想目标。

专家简介

李益明

复旦大学附属华山医院内分泌科主任，主任医师、教授，博士生导师

中华医学会糖尿病学分会常委、糖尿病神经并发症学组副组长

中国医师协会内分泌代谢科医师分会委员

上海市康复协会糖尿病分会主任委员

上海市医学会内分泌分会副主任委员

上海市中医药学会糖尿病分会副主任委员

上海市中西医结合学会内分泌代谢病专业委员会副主任委员

《中国糖尿病杂志》和《中华糖尿病杂志》编委、《实用内科学》副主编、《harrisen内分泌学》共同主译

主要的研究方向为神经内分泌疾病诊治、糖尿病神经病变和肥胖胰岛素抵抗