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在我国，每3例2型糖尿病（T2DM）患者就有1例合并慢性肾脏病（CKD）[1]。T2DM相关CKD病理机制复杂，治疗手段有限、管理难度大，患者进展为终末期肾病和发生心血管相关并发症和死亡的风险显著增加，目前提倡多管齐下的综合管理策略。与其他糖尿病相关CKD治疗方案不同，新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）非奈利酮直击炎症纤维化，提供针对主要病因和驱动因素的管理新手段，具有明确的肾心双重获益。

非奈利酮（可申达®）自2022年在我国获批上市以来，其可及性一直备受关注。2023年非奈利酮首次纳入医保目录，价格大幅下降，可及性增加，惠及人群迅速扩大。2025年非奈利酮医保续约成功，且再次降价，意义又如何？本刊特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院周嘉强教授、北京医院潘琦教授和南昌大学第二附属医院刘建萍教授，从疾病管理角度以及创新药物机制与临床获益等方面进行解读。

一、补齐治疗短板：非奈利酮抗炎抗纤维化，为T2DM相关CKD管理带来新突破

近年来我国糖尿病患病率不断增加，现有糖尿病患者约1.3亿[2]，其中T2DM超过90%[3]。相应地，糖尿病并发症的疾病负担也愈发沉重，糖尿病相关CKD患者数量逾3100万[4]，这类人群肾心预后不良，生活质量严重受损，但管理存在较大挑战。即使在接受肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）以及新型降糖药（如SGLT2i、GLP-1RA）治疗后，仍存在较高的肾病进展和心血管事件风险[5]。而非奈利酮的出现，使得这一治疗困境有了新的突破口。

周嘉强教授介绍，T2DM相关CKD病理机制复杂，多种驱动因素共同促进T2DM相关CKD患者肾心疾病进展，除血流动力学和代谢因素外，炎症和纤维化也是关键驱动因素之一。目前已认识到，炎症纤维化贯穿T2DM相关CKD发生发展全程，其中盐皮质激素受体（MR）过度活化发挥重要作用，最终导致肾心损伤。拮抗MR，有助于有效抗炎抗纤维化。

新一代ns-MRA非奈利酮通过强效、高选择性抑制MR过度活化，抑制和延缓炎症纤维化及相关损伤进展，且在肾心1:1均衡分布，在双靶器官发挥作用，起到直接肾心保护作用（图1）[6]。最新FIGARO-BM研究在人体证实，非奈利酮可改善多种炎症和纤维化通路的生物标志物[7]。

图1. 非奈利酮直接作用于肾心组织，发挥抗炎抗纤维化作用

周嘉强教授强调，非奈利酮作为首个直击炎症纤维化的创新疗法，弥补T2DM相关CKD治疗短板，使人们多了一种可针对糖尿病肾病主要病因及驱动因素的管理新手段，对改善当前治疗困境意义重大。

而临床肾心获益进一步印证非奈利酮的抗炎抗纤维化作用，也奠定其作为T2DM相关CKD治疗新支柱的稳固地位。

基于已发表的CKD和心衰治疗系列研究，非奈利酮具有完善的肾心保护循证体系。

Ⅲ期临床研究FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD以及这两项研究的汇总分析FIDELITY研究证实，非奈利酮对T2DM相关1~4期CKD患者具有广泛一致的肾心保护作用[8-10]。从近期看，非奈利酮显著降低蛋白尿，助力疾病早期干预；从远期看，非奈利酮改善肾心结局，提升生活质量。更令人欣喜的是，相较于整体人群，非奈利酮在中国人群中的获益更加显著。

潘琦教授指出，在Ⅲ期研究中，相较于整体人群，尽管中国亚组患者基线蛋白尿水平更高，但非奈利酮仍可持续降低中国患者尿白蛋白肌酐比值（UACR）达33%（图2）[10,11]，且肾脏获益更显著，肾脏复合终点风险降低达43%，明显高于整体人群的降幅23%，从早期到晚期的广泛CKD人群，非奈利酮均为中国患者带来更显著的肾脏获益（图3）[10-13]。

图2. FIDELITY研究全球和中国亚组患者UACR变化

图3. 中国患者使用非奈利酮具有更显著的肾脏获益

潘琦教授特别补充道，除肾脏获益外，非奈利酮还具有多维心血管获益，能够有效降低心血管死亡风险、降低新发心衰风险，降低新发房颤或房扑风险以及减少心衰住院率。中国亚组的心血管获益与整体人群相一致（图4）[10,11]。

图4. 非奈利酮具有多维的心血管获益

而近期公布的FINEARTS-HF研究，则在更广泛人群中再次验证非奈利酮的心血管获益。结果显示，非奈利酮能显著降低左室射血分数（LVEF）≥40%的心衰患者心血管复合结局风险，显著减少总心衰事件[14]。亚组分析表明，非奈利酮还可能具有糖尿病预防作用，能显著降低心衰患者的新发糖尿病风险[15]。

此外，多项真实世界研究数据进一步支持，非奈利酮适用人群广泛，治疗T2DM相关CKD疗效明确且耐受性良好，高钾血症发生率低[16,17]。

三、指南高度认可：非奈利酮逐渐成为T2DM相关CKD治疗的支柱药物

刘建萍教授介绍，国内外指南均倡导对T2DM相关CKD患者进行包括生活方式管理和药物治疗在内的综合管理，重视直接肾心保护。目前药物选择除传统标准治疗RASi外，ns-MRA和新型降糖药（SGLT-2i、GLP-1RA）正发挥着越来越重要的作用。为最大化延缓肾心疾病进展，建议T2DM相关CKD患者尽早启动多机制药物联合治疗[18]。

随着循证证据的不断丰富，非奈利酮已被国内外肾心多个领域权威指南A级推荐作为T2DM相关CKD的一线标准治疗药物（图5）[19-24]。例如，在最新版美国糖尿病协会指南（2025ADA指南）中，无论在“CKD与风险管理”还是“心血管疾病与风险管理”章节，非奈利酮均被A级推荐用于T2DM合并CKD伴白蛋白尿患者，以延缓其肾病进展并降低心血管事件风险[25]。2024年《中国糖尿病合并慢性肾脏病临床管理共识》中，非奈利酮与RASi、SGLT2i相并列，一同被推荐作为T2DM相关CKD伴蛋白尿患者的首选治疗药物，以控制白蛋白尿以及肾心保护[24]。

图5. 国内外指南均强级别推荐非奈利酮用于T2DM相关CKD治疗

四、结语

我国T2DM相关CKD疾病负担沉重，临床上存在巨大未被满足的治疗需求。非奈利酮是全球首个被证实具有肾心双重获益的ns-MRA，直击疾病本质、填补治疗空白，通过强效抑制肾心组织MR过度活化，抑制和延缓炎症纤维化及相关损伤进展，发挥直接的肾心保护作用。充分循证证实，非奈利酮可为广泛T2DM相关CKD患者带来明确的肾脏获益，兼具多维心血管获益，且在中国人群中肾心获益更显著。基于创新机制以及临床获益，非奈利酮已成为T2DM相关CKD治疗的一线标准药物，并在真实世界中展现出良好的有效性和安全性。

2025年1月1日起，新的医保药物目录正式执行，非奈利酮成功续约，且再次降价，单片10 mg治疗费用低至6.45元，将进一步提高药品可及性，有助于更多T2DM相关CKD患者延缓肾病进展并降低心血管疾病风险，实现肾心双获益，极大地减轻医疗体系及个人的沉重经济负担，具有重要意义。随着非奈利酮应用逐渐广泛，惠及人群越来越多，相信未来我国T2DM相关CKD管理将得以进一步改善。

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