编者按
甲亢性周期性瘫痪是甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者肌肉骨骼系统的临床特殊表现，为甲亢性肌病的常见类型。国内报告其发病人数约占甲亢患者的3%左右，好发于20~40岁的亚洲青年男性。部分甲亢患者以周期性瘫痪为首发症状和就诊原因。随着社会的高速发展，甲亢发病率逐年增加，已引起人们的高度重视，以高代谢典型症状就诊的甲亢患者不难确诊，而以周期性瘫痪为主要症状的甲亢患者因瘫痪症状较重、甲亢症状不典型而易被误诊或漏诊。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生就一例以周期性瘫痪为主要症状的甲亢患者的诊治进行分析讨论，以减少漏诊误诊的发生。
患者基本信息
患者男性，55岁。主因“怕热，心悸2月余，发作性下肢无力1周”来我科就诊。
现病史
患者近2个月来出现怕热、多汗、心悸，伴有胸闷，在当地医院检查肝肾功能、血糖、心电图及心脏彩超正常，未予特殊治疗，其间仍心慌、多汗。1周前无明显诱因突发双下肢无力，行走困难，当时查血钾2.56 mmol/L，给予静脉滴注及口服补钾后，血钾恢复正常，自觉乏力好转。曾反复2次，为进一步诊治来我院门诊。患者发病以来，每日主食500 g，伴有大便次数增加2~3次/日，2个月来体重下降2 kg，易怒，失眠，小便正常。
既往史
高血压病史，一直服用氯沙坦钾100 mg（1次/日），血压控制在130~135/70~80 mmHg，无肝炎、结核病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史、婚育史及家族史
原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其他不良卫生习惯。已婚，配偶体健，已育一子，孩子体健。家人健康，无肝炎、结核病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传性疾病患者。
体格检查
体温37℃，心率102次/分，呼吸20次/分，血压135/80 mmHg。发育正常，营养尚可，神志清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹，无皮下出血点、淤斑、淤块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。颜面眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双目炯炯有神，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.2 mm，对光反射灵敏，调节反射存在。心前区无隆起，心音强，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脊柱、四肢无畸形，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，双下肢无水肿，双下肢肌力0级，肌张力正常，双侧膝反射减弱，病理性反射未引出。眼征：双眼轻度外突，眼裂增宽；瞬目减少；上睑挛缩；双眼内聚功能尚可，巩膜露白试验阴性。甲状腺：双侧甲状腺对称性肿大，I°质软，表面光滑，无压痛，未扪及结节，未闻及血管杂音。
检查结果
血常规：WBC 3.34x109/L，N% 58%，RBC 3.54x109/L，Hb 137.1 g/L，PLT 160.1x109/L。尿常规、便常规正常。生化指标：ALT 26 U/L，AST 32 U/L，TC 4.53 mmol/L，TG 1.3 mmol/L，HDL 101 mmol/L，LDL 3.52 mmol/L。BUN 6.3 mmol/L，Cr 52 mmol/L；FBS 5.2 mmol/L；HbA1c 5.7%。钾2.25 mmol/L，钠135.1 mmol/L，氯99.3 mmol/L。立卧位醛固酮、肾素活性均正常，ARR<30。血皮质醇正常。甲状腺功能：FT4 3.24 ng/dl，FT3 6.32 pg/ml，TT3 3.11 ng/ml，TT4 15.3 μg/dl，TSH 0.005 mIU/L。甲状腺自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）89 IU/L。抗甲状腺微粒体抗体（aTPO） 50.3 IU/ml。抗甲状腺球蛋白抗体（TG）256 IU/ml。心电图提示窦性心动过速，P-R间期与R-T间期延长，有u波，ST段下降及T波低平、倒置。超声心动图大致正常。甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变，血流丰富，有“火海征”，未见结节。甲状腺核素显像显示甲状腺轻度肿大，伴总体摄碘功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短，高峰前移。肌电图显示低动作电位。头颅CT未见异常。头颅MRI+MRA显示脑白质变性，腔隙性脑梗死，脑动脉硬化。肾上腺CT未见异常。
入院诊断
原发性甲状腺功能亢进症，低血钾型周期性瘫痪，原发性高血压病3级。
治疗方案
患者入院后完善各项检查，明确诊断，积极给予补钾治疗，同时给予低碘饮食，积极给予甲巯咪唑抗甲状腺治疗，给予普萘洛尔降低心率，以及对症治疗，患者双下肢无力症状迅速缓解，半个月后康复出院。2个月后门诊复查甲状腺功能正常，未再出现肢体无力症状，目前一直口服甲巯咪唑来维持治疗。
病例诊疗思考与总结
本例患者病程2个月，反复发作，在当地医院没有检查出疾病，后经我院积极检查发现有甲亢，考虑合并低血钾型周期麻痹，排除了神经系统疾病和继发性高血压所致的低血钾，诊断明确，治疗效果好，所以对周期性瘫痪的患者一定要注意检查甲状腺功能，以防漏诊误诊。
甲亢合并周期性瘫痪是甲亢患者常见的神经肌肉并发症，主要表现为肌无力及肢体对称性弛缓性瘫痪，常伴有低钾血症，严重时出现心律失常并可累及呼吸肌，导致死亡。甲亢伴周期性瘫痪的分类一般根据发作时血钾水平分为低血钾、高血钾和正常血钾三型周期性瘫痪，其中低血钾型周期性瘫痪最为常见。低血钾型周期性瘫痪发作时表现为肢体瘫痪，肌张力降低，腱反射降低或消失，无肌强直现象。正常血钾型周期性瘫痪临床表现类似低血钾型周期性瘫痪。高血钾型周期性瘫痪常伴有肌强直现象。甲亢性周期性瘫痪是常染色体显性遗传，有不完全外显率。家族史明显，但散发病例也有报道[1,2]。
甲亢性周期性瘫痪的临床表现：①通常发生于20~40岁男性，84%的患者发生于凌晨1~6时，夏秋两季多见。②肌无力一般无明显前驱症状，通常于夜间发作，最先发生在下肢的近端肌肉，并可进一步发展为四肢瘫痪，以下肢瘫痪更为常见，近端重于远端。偶有肌痛或肢体僵硬感、麻木感。很少累及颈部以上肌肉，严重时所有的骨骼肌包括呼吸肌均出现麻痹。③常持续数小时至2~3天，患者甲亢症状控制后周期性瘫痪的发作会停止或减轻。④大约有一半的患者在发作时无甲亢症状及甲亢病史，而以周期性瘫痪为首发症状。⑤某些患者以心悸、心律失常为首发症状。⑥极少数患者甚至以室速、室颤、心搏骤停为首发症状。⑦发作时肌张力减低，腱反射减弱或消失。⑧甲状腺可以正常或增大。突眼和甲状腺肿体征均不明显的患者更易发生低血钾倾向。⑨一般无感觉障碍及膀胱功能障碍，不会引起神志障碍。⑩在发作的间歇通常没有神经肌肉症状[3,4]。
甲亢性周期性瘫痪的诊断要点：
①四肢呈弛缓性瘫痪，双侧对称，近心端重于远心端。常发生于高糖饮食、剧烈运动或情绪激动后。
②20~40岁男性多见。
③患者的甲亢症状多隐匿，部分可有甲亢病史或甲亢临床表现。
④体格检查可见近端肌肉肌力减弱或消失，偶有呼吸肌运动减弱，腱反射减弱。颅神经及感觉功能一般不受影响。患者可有甲亢的体征，甲状腺肿大可不明显。
⑤不存在周期性瘫痪的家族史及其他低血钾性麻痹[5]。
甲亢性周期性瘫痪的鉴别诊断：
①甲亢性肌病：出现持久的肌无力和肌萎缩，肌电图持续显示为低振幅混合肌肉动作电位。
②重症肌无力：多有眼外肌、面肌、咀嚼肌受累，呈病态疲劳、晨轻暮重波动性变化，一般上肢重于下肢，新斯的明试验阳性。
③其他：应与家族性周期性瘫痪、Guillain-Barre综合征、脑卒中、低钾性软病、低镁血症、醛固酮增多症、癔症性瘫痪、感染性多发性神经炎、药物性低钾（特别是利尿剂所致的低钾血症）相鉴别。
甲亢性周期性瘫痪的治疗：
（1）去除诱因：避免高糖饮食、剧烈运动及情绪激动，防止感染。
（2）病因治疗：积极治疗甲亢。当甲亢被控制后，周期性瘫痪一般不再复发。同时应联合使用低剂量氯化钾和β-受体阻滞剂。
（3）补钾：①对轻度患者可给予口服钾盐以纠正低钾血症。②对中、重度患者可迅速静脉给予氯化钾，浓度不宜超过40 mmol/L（即0.3%），速度不宜超过13.4 mmol/h（1g/h），同时辅以口服钾盐，总量一般不超过15 g/d，并可在肾功能正常、尿量>30 mL/h加用保钾药物（如螺内酯）等。③严重低钾时，血清钾低于2.5 mmol/L称为严重低钾血症，如不及时有效地救治可引起呼吸肌麻痹和恶性心律失常而危及生命。常规方法：静脉注射氯化钾溶液时，应用钾的浓度在外周静脉不宜超过40 mmol/L，在中心静脉不宜超过60 mmol/L，除非发生瘫痪和恶性室性心律失常，否则速度不宜超过20 ml/h。④补钾时应注意当症状好转时，钾会很快从细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。研究发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈正相关[6,7]。
综上所述，临床上遇到四肢对称性瘫痪的男性患者，应考虑甲亢的可能并做相关检查。一旦甲亢性周期性瘫痪诊断明确，在补钾的同时应积极使用抗甲状腺药物，积极治疗甲亢原发病是防止周期性瘫痪复发的关键。
参考文献
[1]Siddamreddy S, Dandu VH. Thyrotoxic Periodic Paralysis.In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 24, 2023..
[2] Al Hariri B, Hassan MA, Sharif M, Alsakaji OA, Hassan YA, Khalid MK. Periodic Paralysis: A Case Series with a Literature Review. Case Rep Neurol. 2024 Oct 2;16(1):274-280.
[3] Haider M, Khan Chachar AZ, Munir A. Thyrotoxic Periodic Paralysis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2019 Oct-Dec;31(4):619-621.
[4] Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res. 2014;2014:649502.
[5] Patti RK, Kaur A, Somal N, Dalsania N, Lu T, Kupfer Y. Thyrotoxic periodic paralysis-still a diagnostic challenge. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022 Jul 13;35(6):863-865.
[6] Patel M, Ladak K. Thyrotoxic Periodic Paralysis: A Case Report and Literature Review. Clin Med Res. 2021 Sep;19(3):148-151.
[7] Tadisina S, Asad R, Varakantam A, Weide L, Drees B. Thyrotoxic Periodic Paralysis as an Ongoing Diagnostic Challenge: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023 Sep 30;15(9):e46272.
2 comments
甲亢性周期性瘫痪是甲状腺功能亢进症（简称甲亢）患者肌肉骨骼系统的临床特殊表现，为甲亢性肌病的常见类型。国内报告其发病人数约占甲亢患者的3%左右，好发于20~40岁的亚洲青年男性。部分甲亢患者以周期性瘫痪为首发症状和就诊原因。随着社会的高速发展，甲亢发病率逐年增加，已引起人们的高度重视，以高代谢典型症状就诊的甲亢患者不难确诊，而以周期性瘫痪为主要症状的甲亢患者因瘫痪症状较重、甲亢症状不典型而易被误诊或漏诊。本文中，广东医科大学附属医院骆梓恒医生就一例以周期性瘫痪为主要症状的甲亢患者的诊治进行分析讨论，以减少漏诊误诊的发生。
患者基本信息
患者男性，55岁。主因“怕热，心悸2月余，发作性下肢无力1周”来我科就诊。
现病史
患者近2个月来出现怕热、多汗、心悸，伴有胸闷，在当地医院检查肝肾功能、血糖、心电图及心脏彩超正常，未予特殊治疗，其间仍心慌、多汗。1周前无明显诱因突发双下肢无力，行走困难，当时查血钾2.56 mmol/L，给予静脉滴注及口服补钾后，血钾恢复正常，自觉乏力好转。曾反复2次，为进一步诊治来我院门诊。患者发病以来，每日主食500 g，伴有大便次数增加2~3次/日，2个月来体重下降2 kg，易怒，失眠，小便正常。
既往史
高血压病史，一直服用氯沙坦钾100 mg（1次/日），血压控制在130~135/70~80 mmHg，无肝炎、结核病史，无食物、药物过敏史，无重大手术、外伤史。
个人史、婚育史及家族史
原籍出生、长大，否认近期有流行病疫水接触史，无烟酒嗜好，无其他不良卫生习惯。已婚，配偶体健，已育一子，孩子体健。家人健康，无肝炎、结核病病史，无高血压、糖尿病病史，无家族遗传性疾病患者。
体格检查
体温37℃，心率102次/分，呼吸20次/分，血压135/80 mmHg。发育正常，营养尚可，神志清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹，无皮下出血点、淤斑、淤块，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大。颜面眼睑无水肿，睑结膜无苍白，双目炯炯有神，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.2 mm，对光反射灵敏，调节反射存在。心前区无隆起，心音强，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。脊柱、四肢无畸形，双上肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，双下肢无水肿，双下肢肌力0级，肌张力正常，双侧膝反射减弱，病理性反射未引出。眼征：双眼轻度外突，眼裂增宽；瞬目减少；上睑挛缩；双眼内聚功能尚可，巩膜露白试验阴性。甲状腺：双侧甲状腺对称性肿大，I°质软，表面光滑，无压痛，未扪及结节，未闻及血管杂音。
检查结果
血常规：WBC 3.34x109/L，N% 58%，RBC 3.54x109/L，Hb 137.1 g/L，PLT 160.1x109/L。尿常规、便常规正常。生化指标：ALT 26 U/L，AST 32 U/L，TC 4.53 mmol/L，TG 1.3 mmol/L，HDL 101 mmol/L，LDL 3.52 mmol/L。BUN 6.3 mmol/L，Cr 52 mmol/L；FBS 5.2 mmol/L；HbA1c 5.7%。钾2.25 mmol/L，钠135.1 mmol/L，氯99.3 mmol/L。立卧位醛固酮、肾素活性均正常，ARR<30。血皮质醇正常。甲状腺功能：FT4 3.24 ng/dl，FT3 6.32 pg/ml，TT3 3.11 ng/ml，TT4 15.3 μg/dl，TSH 0.005 mIU/L。甲状腺自身抗体：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）89 IU/L。抗甲状腺微粒体抗体（aTPO） 50.3 IU/ml。抗甲状腺球蛋白抗体（TG）256 IU/ml。心电图提示窦性心动过速，P-R间期与R-T间期延长，有u波，ST段下降及T波低平、倒置。超声心动图大致正常。甲状腺超声提示甲状腺弥漫性病变，血流丰富，有“火海征”，未见结节。甲状腺核素显像显示甲状腺轻度肿大，伴总体摄碘功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短，高峰前移。肌电图显示低动作电位。头颅CT未见异常。头颅MRI+MRA显示脑白质变性，腔隙性脑梗死，脑动脉硬化。肾上腺CT未见异常。
入院诊断
原发性甲状腺功能亢进症，低血钾型周期性瘫痪，原发性高血压病3级。
治疗方案
患者入院后完善各项检查，明确诊断，积极给予补钾治疗，同时给予低碘饮食，积极给予甲巯咪唑抗甲状腺治疗，给予普萘洛尔降低心率，以及对症治疗，患者双下肢无力症状迅速缓解，半个月后康复出院。2个月后门诊复查甲状腺功能正常，未再出现肢体无力症状，目前一直口服甲巯咪唑来维持治疗。
病例诊疗思考与总结
本例患者病程2个月，反复发作，在当地医院没有检查出疾病，后经我院积极检查发现有甲亢，考虑合并低血钾型周期麻痹，排除了神经系统疾病和继发性高血压所致的低血钾，诊断明确，治疗效果好，所以对周期性瘫痪的患者一定要注意检查甲状腺功能，以防漏诊误诊。
甲亢合并周期性瘫痪是甲亢患者常见的神经肌肉并发症，主要表现为肌无力及肢体对称性弛缓性瘫痪，常伴有低钾血症，严重时出现心律失常并可累及呼吸肌，导致死亡。甲亢伴周期性瘫痪的分类一般根据发作时血钾水平分为低血钾、高血钾和正常血钾三型周期性瘫痪，其中低血钾型周期性瘫痪最为常见。低血钾型周期性瘫痪发作时表现为肢体瘫痪，肌张力降低，腱反射降低或消失，无肌强直现象。正常血钾型周期性瘫痪临床表现类似低血钾型周期性瘫痪。高血钾型周期性瘫痪常伴有肌强直现象。甲亢性周期性瘫痪是常染色体显性遗传，有不完全外显率。家族史明显，但散发病例也有报道[1,2]。
甲亢性周期性瘫痪的临床表现：①通常发生于20~40岁男性，84%的患者发生于凌晨1~6时，夏秋两季多见。②肌无力一般无明显前驱症状，通常于夜间发作，最先发生在下肢的近端肌肉，并可进一步发展为四肢瘫痪，以下肢瘫痪更为常见，近端重于远端。偶有肌痛或肢体僵硬感、麻木感。很少累及颈部以上肌肉，严重时所有的骨骼肌包括呼吸肌均出现麻痹。③常持续数小时至2~3天，患者甲亢症状控制后周期性瘫痪的发作会停止或减轻。④大约有一半的患者在发作时无甲亢症状及甲亢病史，而以周期性瘫痪为首发症状。⑤某些患者以心悸、心律失常为首发症状。⑥极少数患者甚至以室速、室颤、心搏骤停为首发症状。⑦发作时肌张力减低，腱反射减弱或消失。⑧甲状腺可以正常或增大。突眼和甲状腺肿体征均不明显的患者更易发生低血钾倾向。⑨一般无感觉障碍及膀胱功能障碍，不会引起神志障碍。⑩在发作的间歇通常没有神经肌肉症状[3,4]。
甲亢性周期性瘫痪的诊断要点：
①四肢呈弛缓性瘫痪，双侧对称，近心端重于远心端。常发生于高糖饮食、剧烈运动或情绪激动后。
②20~40岁男性多见。
③患者的甲亢症状多隐匿，部分可有甲亢病史或甲亢临床表现。
④体格检查可见近端肌肉肌力减弱或消失，偶有呼吸肌运动减弱，腱反射减弱。颅神经及感觉功能一般不受影响。患者可有甲亢的体征，甲状腺肿大可不明显。
⑤不存在周期性瘫痪的家族史及其他低血钾性麻痹[5]。
甲亢性周期性瘫痪的鉴别诊断：
①甲亢性肌病：出现持久的肌无力和肌萎缩，肌电图持续显示为低振幅混合肌肉动作电位。
②重症肌无力：多有眼外肌、面肌、咀嚼肌受累，呈病态疲劳、晨轻暮重波动性变化，一般上肢重于下肢，新斯的明试验阳性。
③其他：应与家族性周期性瘫痪、Guillain-Barre综合征、脑卒中、低钾性软病、低镁血症、醛固酮增多症、癔症性瘫痪、感染性多发性神经炎、药物性低钾（特别是利尿剂所致的低钾血症）相鉴别。
甲亢性周期性瘫痪的治疗：
（1）去除诱因：避免高糖饮食、剧烈运动及情绪激动，防止感染。
（2）病因治疗：积极治疗甲亢。当甲亢被控制后，周期性瘫痪一般不再复发。同时应联合使用低剂量氯化钾和β-受体阻滞剂。
（3）补钾：①对轻度患者可给予口服钾盐以纠正低钾血症。②对中、重度患者可迅速静脉给予氯化钾，浓度不宜超过40 mmol/L（即0.3%），速度不宜超过13.4 mmol/h（1g/h），同时辅以口服钾盐，总量一般不超过15 g/d，并可在肾功能正常、尿量>30 mL/h加用保钾药物（如螺内酯）等。③严重低钾时，血清钾低于2.5 mmol/L称为严重低钾血症，如不及时有效地救治可引起呼吸肌麻痹和恶性心律失常而危及生命。常规方法：静脉注射氯化钾溶液时，应用钾的浓度在外周静脉不宜超过40 mmol/L，在中心静脉不宜超过60 mmol/L，除非发生瘫痪和恶性室性心律失常，否则速度不宜超过20 ml/h。④补钾时应注意当症状好转时，钾会很快从细胞里释放出来，造成反弹性的高血钾。研究发现氯化钾的用量与反弹高血钾的发病程度呈正相关[6,7]。
综上所述，临床上遇到四肢对称性瘫痪的男性患者，应考虑甲亢的可能并做相关检查。一旦甲亢性周期性瘫痪诊断明确，在补钾的同时应积极使用抗甲状腺药物，积极治疗甲亢原发病是防止周期性瘫痪复发的关键。
参考文献
[1]Siddamreddy S, Dandu VH. Thyrotoxic Periodic Paralysis.In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; July 24, 2023..
[2] Al Hariri B, Hassan MA, Sharif M, Alsakaji OA, Hassan YA, Khalid MK. Periodic Paralysis: A Case Series with a Literature Review. Case Rep Neurol. 2024 Oct 2;16(1):274-280.
[3] Haider M, Khan Chachar AZ, Munir A. Thyrotoxic Periodic Paralysis. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2019 Oct-Dec;31(4):619-621.
[4] Vijayakumar A, Ashwath G, Thimmappa D. Thyrotoxic periodic paralysis: clinical challenges. J Thyroid Res. 2014;2014:649502.
[5] Patti RK, Kaur A, Somal N, Dalsania N, Lu T, Kupfer Y. Thyrotoxic periodic paralysis-still a diagnostic challenge. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2022 Jul 13;35(6):863-865.
[6] Patel M, Ladak K. Thyrotoxic Periodic Paralysis: A Case Report and Literature Review. Clin Med Res. 2021 Sep;19(3):148-151.
[7] Tadisina S, Asad R, Varakantam A, Weide L, Drees B. Thyrotoxic Periodic Paralysis as an Ongoing Diagnostic Challenge: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2023 Sep 30;15(9):e46272.
2 comments
京公网安备 11010502033361号
发布留言