编者按

糖尿病防控是中国公共卫生领域的核心挑战，创新管理实践已成为破局关键。在“2025糖尿病高质量管理能力提升（EMA）”项目示范医院参访南方医科大学第八附属医院之际，本刊特邀该院院长兼内分泌与代谢科学科带头人沈洁教授，深入解读顺德糖尿病医防协同联盟的创新路径。从资源整合打破协作壁垒，到智能平台提升管理效率，再到人文关怀强化患者体验，联盟以三级防治体系、色标分层和叙事医学，实现防、治、管一体化，为全国慢病管理树立标杆。

《国际糖尿病》
作为牵头人，请您谈谈顺德糖尿病医防协同联盟如何通过资源整合打破医院与社区之间的协作壁垒？

沈洁教授：

我国糖尿病防控面临庞大患者基数与“重治轻防”模式的挑战。为转变理念、强化预防，我们创新性成立“顺德糖尿病医防协同联盟”，首次明确将“防”纳入目标，联动基层医疗机构（二级医院与社区卫生服务中心），推动重心下沉。

高质量糖尿病管理本质是从“治病”转向“健康管理”。鉴于糖尿病高度可防可控且嵌入生活细节，实施精准分层管理（非简单分级诊疗）至关重要。我们推行“色标管理”（红、黄、绿标），依据患者动态风险分级并细化标准。患者在家庭医生总体管理下，根据色标变化实现基层向上转诊（如黄标至二级医院，红标至三级医院）。同时，建立以信息化为基础、三级医院主导的院际血糖管理体系，覆盖全院及区域内10家二级医院，患者出院后依据色标向下转诊，形成闭环管理。

精准识别高危人群是分层管理的关键。我们重点识别如早发糖尿病患者，并应用多种风险模型（如基于FIB评分评估脂肪肝及纤维化风险）进行分层：低风险者社区长期管理并延迟筛查；中风险者增加随访；高风险者转由三级医院管理。

在顺德区约330万人口中，面对约二三十万糖尿病患者的管理压力，上述分层体系有效化解了负担。联盟核心作用在于整合资源：一是获得政府强有力支持，包括政策倾斜与经费投入；二是打破机构壁垒，实施垂直化管理。关键举措是实现三个“统一”确保同质化：统一基层医务人员（医、护、药）培训；政府与医院共同出资统一配置基层筛查设备；统一药品目录。这些措施整合了政府与医院资源，为体系高效运行奠定了基础。

《国际糖尿病》
联盟创新性推出的“院际血糖管理平台”和“红黄绿标识分级诊疗”模式，在提升区域糖尿病管理的效率和质量方面发挥了哪些作用？

沈洁教授：

项目实施明确了各层级职责并建立了“糖尿病管理地图”，有效支撑了分层管理与政府监管。该地图整合了三级医院及社区卫生服务中心数据，对接“2030健康行动规划”糖尿病指标要求。今年将重点打通社区卫生服务中心数据抓取通道，实现全域数据一体化，显著提升管理效率、政策制定依据和质控能力。

项目实施显著提升了社区卫生服务中心对糖尿病、高血压等“两病”的管理主动性和重视程度，改善了患者体验及血糖控制率和达标率，并在并发症防控方面取得突破性进展。基层机构系统开展并发症筛查（如眼底检查），提升了服务能力，实现了早期发现与干预。

依托该平台建设，我院内分泌科成功获批国家临床重点专科，实现了地市区级医院的学科突破。科室实施分片包干制，各医疗组对口指导由二级医院与社区组成的“健共体”。通过将社区医生纳入团队，强化其日常健康管理、预防宣教及并发症早期识别职责，提升了患者获得感与早期干预效果。

区域糖尿病管理效率与质量提升获认可，成为广东省卫健委“专科能力建设”及“色标管理”示范单位，并承担省级四大慢病课题，将进一步深化本地防控，重点打造脂肪肝、微血管并发症防治特色。项目建立的“Speed-Sunde”队列，开发了基于常规检测参数的糖尿病合并脂肪肝高危人群筛查模型。该模型联合指南推荐的FIB-4评分应用于社区，显著提高了高危人群早期识别率。筛查阳性者及时转诊至上级医院，接受胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等针对性干预及体重管理，有效降低了脂肪肝及纤维化进展风险。

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顺德模式已获国家级临床重点专科等多项认可。从“光明行动”到“叙事暖阳吧”，联盟不仅关注疾病本身，更高度重视患者体验与人文关怀。这对于实现糖尿病高质量管理的深层意义是什么？

沈洁教授：

我院致力于将温度融入医疗实践，尤其在慢病管理中，叙事医学是落实人文关怀、提升服务温度的关键抓手。提升医护人员叙事能力，对构建和谐医患关系、增强患者依从性、提高其健康素养及医疗服务认可度至关重要。叙事医学不仅是传递温暖的沟通方式，也是有效的科普手段，其核心在于帮助患者理解疾病知识，成为自身健康的主动管理者。我们强调患者需扮演“两个医生”角色：专业医生负责诊疗，患者自身则承担日常健康维护，这对疾病控制尤为关键。

为此，我院搭建“叙事暖阳”平台，在患者住院期间运用叙事方法，促进疾病认知，共同应对挑战。患者教育注重平衡科学性与激励性。例如，在糖尿病等慢病管理中使用的“逆转”概念，虽非严格科学定义，但作为形象化表述，旨在传递疾病可控、状态可改善的信息，帮助建立信心。科普重在科学引导认知、提供解决方案并激发希望，避免仅渲染风险引发焦虑。

我院在叙事医学领域进行大量公益投入，其模式已推广至西安交通大学第一附属医院、吉林大学第一医院等全国40余家医院。作为省级相关专委会成员，我们持续推动实践，结合世界糖尿病日等主题日组织科普活动，举办年度叙事高峰论坛及故事分享会。创新形式如“我遇见最美的光”叙事摄影比赛，融合医学温度与科普，形成广泛影响。实践成果亦体现于专业出版物，如专为1型糖尿病患者编写的叙事作品《我与糖精灵做朋友》，已应用于日常护理工作。

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多模态智能管理体系如何通过“院内血糖管理”和“数据联动”机制实现高质量管理？能否结合典型病例说明其运作流程和效果？

沈洁教授：

我院构建了多模态智能血糖管理体系，整合了院内血糖管理、糖尿病肝病共管临床中心、新诊断糖尿病人工智能干预以及妊娠糖尿病人工智能干预四大模块，形成立体化管理架构。该体系依托数字化平台，实现多层级单位间的高效数据联动与上下转诊信息无缝衔接。

体系效能通过一例典型病例得以印证。患者于顺德均安镇就诊时出现糖尿病酮症急症，当地医生通过转诊平台紧急联络我院。接诊时患者除高血糖危象外，伴有眼痛、排尿困难、腹痛及肝脏异常病灶。我院高度警觉，考虑存在糖尿病酮症基础上伴发多部位侵袭性感染。通过系统迅速完成转诊后，多学科团队（含眼科）即刻介入。快速确诊为高毒力克雷伯菌感染，并发前列腺脓肿、肝脓肿、眶后脓肿及早期脑部病灶。得益于及时干预（包括紧急眼外科手术与足量抗生素治疗），成功控制了全身性感染，且保全了患者视力（术前评估存在失明风险）。该青壮年患者避免了因眼球摘除导致的劳动能力丧失及长期照护依赖。病情稳定后，通过体系的下转机制，患者顺利返回均安镇进行康复与随访，实现了诊疗闭环管理。

该病例中，从基层识别急症到三级医院多学科协同救治，全程依托数据联动机制实现高效衔接，较传统转诊模式缩短了接诊响应时间，且通过早期干预成功避免了患者视力丧失及劳动能力受损。这充分体现了血糖管理平台在急危重症患者快速识别、高效转诊、多学科协作救治及连续性照护中的核心价值，有效提高了糖尿病急症的救治成功率，同时通过闭环管理确保长期治疗效果的稳定性。

《国际糖尿病》
对于合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）的超重/肥胖2型糖尿病患者，兼具显著减重、心肾保护及潜在肝脏获益的GLP-1RA，在多模态智能管理体系的药物决策中是否被优先考虑？其应用如何与智能管理平台的指标预警功能协同，以优化患者的综合代谢获益？

沈洁教授：

针对合并MAFLD的超重/肥胖2型糖尿病患者，GLP-1RA在多模态智能管理体系的药物决策中确实具有优先地位，是临床重点考量的药物。我院体重管理中心虽于2025年3月正式成立，但前期已进行充分准备。早在2018年，我院即在佛山市及顺德区率先设立肥胖亚专科门诊，作为体重管理的起点，接诊了大量患者，统计减重总量已达10吨。2023年，该门诊升级为多学科协作（MDT）体重管理模式，联合营养科、中医科、健康管理科、感染科、生殖医学科、妇产科、心理科及减重外科等重点科室，开展定期管理、学习及协作活动。

2024年国家颁布体重管理中心建设文件后，我院于今年3月正式成立了体重管理中心，并制定了标准化操作流程（SOP）和管理规范。管理手段涵盖营养、运动、中医、外科及内科药物干预。其中，内科药物治疗应用最为广泛，GLP-1RA因其长期应用经验、丰富的药物选择以及核心治疗作用，成为首要药物选择。比如，基于SUSTAIN系列研究[1-10]和FLOW研究[11]等坚实证据，GLP-1RA周制剂司美格鲁肽展现出强效降糖、改善多种心血管代谢危险因素（减重、降压、调脂、缩围等）以及心肾获益，进入临床后得到广泛认可与青睐。

同时，药物应用与我院智能化平台紧密结合。该平台具备预警功能，包括血糖预警（如设定高低血糖阈值触发智能提示，直接推送至管床医生，便于其发起会诊或制定管理方案）和肥胖预警（记录体重指数）。目前血糖预警功能更为完善，实现了实时弹窗提示；而体重管理预警功能（如针对严重超重）尚未实现同等水平的实时处理，未来计划对此进行功能优化。

结语

本次访谈中，沈洁教授全面展现了糖尿病高质量管理的创新实践。顺德糖尿病医防协同联盟通过三级防治体系整合资源，实现医院与社区无缝协作，色标分级管理精准分层患者，确保闭环转诊。多模态智能平台以数据联动支撑急危重症高效救治，显著提升血糖控制率和并发症预防效果。同时，叙事医学融入人文关怀，强化患者健康自主管理，推动从“治病”向“健康管理”转型。这些举措优化了区域防控效率，降低疾病负担，并为政策制定提供科学依据。顺德模式作为省级示范，以信息化、同质化服务为核心，为“健康中国2030”目标贡献可复制经验，引领慢病管理向预防性、综合化发展。

专家简介

沈洁 教授

二级教授、主任医师，博士研究生导师

南方医科大学第八附属医院院长、国家临床重点专科学科带头人

享受国务院特殊津贴，广东省女职工创新工作室医学联盟领衔人

广东省最美科技工作者，第二届广东省医师奖获得者

中国保健协会糖尿病分会副主任委员

中国老年学会内分泌与代谢分会副主任委员

广东省医学会内分泌学分会副主任委员

广东省药学会内分泌代谢用药专家委员会主任委员

主持国自然、省、市重大课题各类基金近20项；获广东省科技进步奖2项、军队医疗成果奖1项；以第一/通讯作者在J Hepatol、Nat Commun、JCEM、JBMR等知名杂志发表多篇论文（最高影响因子26.8），担任教育部全国统编教材副主编3部。

参考文献
1. Sorli C, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(4): 251-260. SUSTAIN 1

2. Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021; 23(2): 404-414. SUSTAIN China

3. Ahmann AJ, et al. Diabetes Care. 2018; 41(2): 258-266. SUSTAIN 3 

4. Aroda VR, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5(5): 355-366. SUSTAIN 4

5. Rodbard HW, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(6): 2291-2301. SUSTAIN 5

6. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016; 375(19): 1834-1844. SUSTAIN 6

7. Pratley RE, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(4): 275-286. SUSTAIN 7

8. Lingvay I, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(11): 834-844. SUSTAIN 8

9. Zinman B, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7(5): 356-367. SUSTAIN 9

10. Aroda VR, et al. Diabetes Metab. 2019; 45(5): 409-418.

11. Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024; 391(2): 109-121. FLOW

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