编者按:斜视是指两眼不能同时注视目标，患者有时会发现自己“视物成双”、”眼睛“偏斜”前来就诊。目前常见的治疗措施有观察、戴镜治疗、手术治疗等方式，医生往往会依据斜视类型、斜视度大小以及视功能是否受损决定后续的治疗措施。肉毒素注射是近年兴起的一种斜视治疗方式，该方法是将神经毒素类药物注射至斜视方向的肌腹中，麻痹该条眼外肌，从而改变患者的眼位。2023年第十七届中国医师协会眼科医师分会年会（COA 2023）上，南京医科大学附属第一医院刘虎教授就肉毒素注射斜视的进展做了详细的介绍。

研究发现，对于部分类型的斜视，肉毒素的治疗效果与手术治疗不相上下，并且相较于手术治疗，肉毒素注射治疗具有：①无需稳定的斜视检查结果，特别适于斜视度不稳定或定量困难的患者；②微创，操作简便且时间短、副作用小、安全性高、费用低廉；③不需要离断肌肉，不影响后续手术治疗，适于眼前段缺血风险的患者；④可以评估患者的眼外肌功能和融合力；⑤部分患者的斜视可不复发，无需再手术等种种优点。因此，对于部分原需手术治疗的患者，肉毒素注射治疗可以成为他们的另一种选择。

由于肉毒素治疗并没有在各级医院普及，许多患者对这种治疗方式并不熟悉，在医师推荐这种治疗方式后往往存在许多疑问：自己究竟适不适合这种治疗？治疗是怎样进行的？会有哪些副作用？治疗后需要注意什么？针对此刘虎教授一一进行了解惑答疑。

NO.1 肉毒素的作用机制

肉毒杆菌毒素也称为肉毒毒素或肉毒杆菌素，是由肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种神经毒素蛋白。A型肉毒毒素是使用最为广泛的一类肉毒杆菌神经毒素，已被证明能安全有效地治疗各种胆碱能亢进状态。1980年，美国医生Alan Scott首次将A型肉毒毒素成功应用于斜视治疗。

在正常神经肌肉组织中，神经肌肉接头处的突触囊泡释放乙酰胆碱，引起肌肉收缩。肉毒毒素可选择性地与胆碱能神经末梢突触前膜的表面受体相结合，阻断神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，失去神经支配的肌肉收缩被抑制，肌力减弱。使得原本发生斜视的双眼重新达成平衡，眼位恢复正位，眼球运动得到改善。即使肉毒毒素作用消失后，在融合机制的作用下，一些改变会持续存在，眼位出现“后遗效应”（“after-effect”）。因此肉毒毒素对眼位的改善可以是长期性的。

NO.2 肉毒素治疗适用的斜视类型与禁忌症

①先天性内斜视：研究报道对于斜视度小于35棱镜度（PD）的先天性内斜视患儿，肉毒素的治疗成功率与手术治疗成功率基本相同，但在斜视度大于35PD的先天性内斜视患儿中治疗效果要逊于手术疗效，尽管如此，肉毒素能够减小斜视度，从而降低手术的复杂程度和需要量，因此推荐先天性内斜视患儿尝试肉毒素治疗。

②急性共同性内斜视：最适合接受肉毒素治疗的斜视种类之一。急性共同性内斜视患者常因视物重影迫切寻求治疗，若斜视度较大，配戴棱镜难以完全纠正，则需肉毒素或手术治疗，许多研究均表明对于此类斜视，肉毒素的治疗成功率不亚于手术治疗，且操作方便，费用低廉。

③连续性内斜视：连续性内斜视是指外斜视矫正术后发生的内斜视以及无诱因外斜视自然转变成内斜视的状态。对于角度小于18PD或者外斜视术后1个月以内的患者，马上进行干预更有效。

④外展神经麻痹：A型肉毒毒素治疗急性外展神经麻痹，不仅可减少急性期内直肌挛缩，保留外直肌外展功能，还可能减少手术治疗需求，可迅速改善斜视，减轻复视，对于儿童还可以避免在等待恢复过程中出现的单眼抑制对双眼视的破坏和斜视性弱视的发生。

⑤外展神经麻痹或伴内斜视的Duane综合征：联合内直肌肉毒毒素注射，保留内直肌完整性、降低眼前段缺血的风险。

⑥动眼神经麻痹：A型肉毒毒素在治疗动眼神经麻痹方面的优势与治疗外展神经类似，但通常用于改善患者的外斜视，对于垂直斜视一般不作干预。另外肉毒素的副作用常常与动眼神经麻痹的表现重合，对于上睑下垂和垂直斜视症状不能改善甚至加重。

⑦大于50~60 PD的大角度内斜视，内直肌后徙联合肉毒毒素注射，减少内直肌后徙量，内直肌后徙大于6.0~6.5 mm会增加远期过矫的风险。

⑧残余斜视或术后过矫，特别是术后斜视呈间歇性发生者。

⑨部分调节性内斜视和脑瘫患儿伴内斜视。

⑩检查结果不稳定或定量困难的斜视患者。

• 甲状腺相关眼病早期所致的小角度斜视（复视），或作为甲状腺相关眼病活动期的一种缓解症状的手段。Granet认为1/3患者经肉毒毒素治疗后不需要再手术治疗，尤其是20PD以下的小角度斜视。
  

NO.3 肉毒毒素治疗斜视的量效关系与治疗效果

肉毒毒素注射治疗术前需全面评估眼球运动和知觉功能，以掌握合理的用药剂量：

①每条肌肉注射5 U约矫正25~30 PD，注射7.5 U约矫正35~40 PD。2.5 U和10 U分别用于较小和较大度数的斜视。

②大角度内斜视(≥60 PD)，若用于加强内直肌后徙的效果，每条内直肌可注射5U。

③外展神经完全麻痹，同侧内直肌可注射5~7.5 U。外展神经部分麻痹，注射2.5~3 U。

④不同厂家所提供的肉毒毒素的效能不同。

肉毒毒素的肌肉麻痹作用出现在注射后2~4天，维持8~12周。治疗效果方面融合力是关键，内斜视优于外斜视，斜视度小优于度数大【Scott：内斜视正位率65%，外斜视39%，间歇性外斜视29%；小角度斜视（10-20PD）优于大角度（20-110PD）（73% VS 54%）】。注射量越大，不良反应的发生率越高，特别是上睑下垂和毒素向其它眼外肌弥散导致肌肉麻痹。

NO.4肉毒素注射的具体操作

所有治疗将在专门的医疗区进行，患者平卧，注射眼点表面麻醉剂，成年人及10岁以上的青少年基本都可以耐受治疗过程中的疼痛并配合操作，对于年龄更小的儿童，可能需要全身麻醉。患者需要按照医生的嘱咐向特定方向注视并尽量保持眼球稳定，医生持注射器将药物注入目标眼外肌中，待注射完成后通常需要保持头位直立2-3小时。注射眼可能会纱布包眼，一般第二天可去除。药物一般在注射后的2~3天开始起效，根据个体差异，部分患者早期能够达到理想的效果，有些病例需要比较长的时间，在注射后1周至1个月或更长时间才能观察到疗效。

NO.5 肉毒素治疗的副作用

如同其他手术操作，肉毒素治疗同样伴随着风险。如麻醉风险、过敏反应、局部疼痛、结膜损伤、结膜或眼睑水肿、出血、血肿、感染风险；眼睑下垂、视物重影、眼球运动不足；眼位欠矫、过矫、复发需要二次或者多次注射或者手术治疗；干眼、溢泪、暴露性角膜炎、眼睑内翻或外翻、眼睑闭合不全、下面部无力、视物模糊、眉下垂；视力下降甚至丧失等。其中最常见的是上睑下垂及垂直斜视，患者在注射后若出现睁眼费力、高低眉、大小眼，则很可能是药物麻痹了睁眼相关的肌肉，导致了上睑下垂。下垂的上睑可能会压迫角膜、遮挡瞳孔从而影响视力，严重者可能完全无法睁开眼睛，对年幼的儿童可能存在发生形觉剥夺性弱视的可能性。垂直斜视则是当药物影响到上下直肌时，削弱了相应直肌的功能从而出现双眼视物一高一低。对于药物的麻痹作用所造成的副作用会随着药物效力的逐渐消失逐渐好转，在肉毒素作用结束后一般均可以恢复。

NO.6 治疗后的注意事项

肉毒素治疗后需保持头部直立2~3小时，以减少药物弥散对其他非目标肌肉的影响，从而降低药物麻痹相关副作用发生的可能性。因为注射治疗的创口较小，故无需局部抗菌抗炎等治疗，仅需保持结膜囊内清洁即可。因操作过程中可能出现的结膜下出血和血肿，故治疗后可能会发现“眼白变红了”，无需处理，约1周后积血会自行吸收。因为药物开始发挥作用后，眼外肌被麻痹，肌力减弱，原先的眼位平衡被打破，大脑的融合功能以及眼外肌结构重塑也会在过程中发挥作用，刺激双眼视觉重建，促使眼球恢复正位，因此在治疗后的1周、1个月、3个月、6个月均需及时复诊，检查眼位变化和视功能情况。

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