基线状态及治疗方案是否影响T2DM患者长期血糖控制？一项来自今年ADA上公布的LANDMARC研究3年随访结果带给了我们一些关于治疗方案选择的启示。该研究得出了不同基线特征的患者HbA1c的3年变化情况，以及不同基线治疗方案对3年血糖控制的影响[1,2]，让我们一睹为快！

LANDMARC研究亮点抢先看！

整体来看，经过治疗3年后患者HbA1c、FPG和PPG水平相较于基线均有显著改善

基线HbA1c水平范围在7%-7.9%的患者，3年后血糖达标（HbA1c＜7%）比例更高

除心梗、心衰和不稳定型心绞痛外，基线存在其他糖尿病并发症或合并心血管危险因素的患者，3年后HbA1c均进一步下降

3年后，使用胰岛素的患者比例增加；与未曾使用胰岛素的患者相比，使用胰岛素的患者HbA1c、FPG和PPG均显著降低，提示及时起始胰岛素联合治疗对血糖控制具有积极作用

研究方法

LANDMARC是一项在印度T2DM患者中开展的前瞻性、观察性研究，筛查时纳入6279例病程≥2年、使用≥2种降糖药的T2DM患者，6222例进入基线评估，最终5273例患者完成随访（图1）。研究基于不同糖尿病并发症、心血管危险因素和血糖水平进行亚组分析，观察不同状态下患者HbA1c自基线至随访3年后的变化，并探讨不同的治疗模式对3年内血糖控制的影响。

研究结果

整体上，随访3年后，HbA1c、FPG、PPG均显著改善：HbA1c自基线的8.05%降至7.35%；FPG自基线的7.93 mmol/L降至6.93 mmol/L；PPG自基线的11.43 mmol/L降至9.89 mmol/L（图2）。

基线HbA1c水平亚组中，将患者分为HbA1c＜7%、HbA1c 7%-7.9%、HbA1c 8%-8.9%和HbA1c≥9%共4组。分析结果显示，基线HbA1c 7%-7.9%的患者，随访3年后HbA1c＜7%的比例显著增加，而HbA1c 8%-8.9%和HbA1c≥9%的2组血糖达标比例则显著降低；此外，随访3年血糖达标的患者比例最高仅为25.07%，提示仍需进行优化血糖管理（图3）。

基线糖尿病并发症亚组中，除合并心梗、心衰和不稳定型心绞痛，其余并发症患者，随访3年后HbA1c进一步降低（图4）。基线心血管危险因素亚组中，所有患者HbA1c均进一步降低（图5）。

图4-5. 基线并发症患者与有心血管危险因素的患者随访3年HbA1c的变化

基线时使用OAD的患者，随访3年后二甲双胍和磺脲类仍是使用最多的药物，DPP-4i和SGLT-2i的使用比例也进一步增加（图6）。

与未曾使用胰岛素的患者相比，使用胰岛素的患者HbA1c、FPG和PPG均显著降低，提示及时起始胰岛素联合治疗对血糖控制具有积极作用（图7）。

图7. 与未曾接受胰岛素治疗的患者相比，接受胰岛素治疗可进一步降低HbA1c、FPG、PPG

结论与启示

LANDMARC研究3年随访结果显示，与基线相比，随访3年HbA1c、FPG和PPG均显著改善。基线HbA1c水平7%-7.9%的患者，3年后血糖达标比例更高。

此外，结合既往数据，本研究还带来以下启示：

首先，及时起始胰岛素治疗获益明显，联用甘精胰岛素是优选方案。证据显示，随着T2DM病程进展，患者β细胞功能逐渐下降，需要及时起始注射治疗[3]；CDS与ADA指南均建议在生活方式和OAD基础上仍不达标的T2DM患者起始注射治疗[4,5]。本研究验证了上述人群及时起始胰岛素治疗的获益：随访3年后，使用胰岛素的患者比例增加，与未曾接受胰岛素治疗的患者相比，接受胰岛素治疗的患者可进一步降低HbA1c、FPG、PPG，提示尽早积极启动胰岛素治疗对血糖控制具有积极作用和明显获益。GRADE研究[6,7]显示，对于二甲双胍单药治疗继发性失效的T2DM患者，二甲双胍联用甘精胰岛素，控糖更有效、更持久，严重低血糖风险更低，治疗持续性更高，几乎不影响体重，且CVD风险低（图8）。二甲双胍联合OAD或单药失效后起始胰岛素时“应首选基础胰岛素”，也写入了中国专家共识[8]。

此外，基础胰岛素平稳持久控糖、低血糖少的特点，使其适合更多不同类型的患者，包括低血糖风险高、合并心血管疾病、老龄及肝肾功能不全的患者，以及使用不同类型口服药的患者等。BRIGHT研究亚组分析显示，在≥70岁或肾功能受损的T2DM人群中，甘精胰岛素U300治疗组，HbA1c降幅大于德谷胰岛素，而且低血糖风险无明显差异[9,10]。另外，本研究中基线时使用OAD的患者，随访3年后，磺脲类胰岛素促泌剂也因其可负担性高，故仍是使用最多的药物之一。基础胰岛素与磺脲类联用可以降低PPG；而当磺脲类与预混胰岛素或固定比例双胰岛素联用，则可能导致低血糖[11]，因此对于使用磺脲类OAD的患者，联用基础胰岛素是更为安全的选择，节省费用支出，惠及广大基层患者！

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参考文献：

1. 1423-P：Glycemic Status at Three-Year Follow-up in LANDMARC–Longitudinal Nationwide Study on Real-World Outcomes of Type 2 Diabetes in India. SHASHANK R. JOSHI, et al.

2. 1435-P：Therapeutic Patterns at Three-Year Follow-up in LANDMARC–Longitudinal Nationwide Study on Real-World Outcomes of Type 2 Diabetes in India. HEMANT THACKER, et al.

3. WyshamC, et al. Postgrad Med 2020,132(8):67686.

4. CDS.中国2型糖尿病防治指南2020版,中华糖尿病杂志2021,13(4):315409

5. ADA. Diabetes Care 2023,46(Sup1):S1-S291

6. GRADE Study Research Group, st al. EnglJ Med 2022,387(12)-10621074

7. GRADE Study Research Group,at al. nglJ Med 2022.387(12):10751088

8. 刘静等.基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识中国糖尿病杂志2022,30(05):321331.

9. Bemard Charbonnel et al. Presented at: American Diabetes Association Scientific Sessions 2019,408

10. HaluzikM,et al. DiabetesObes Metab 2020,22(8):13691377

11. 《磺脲类药物临床应用专家共识（2016版）》MAT-CN-2324840

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