编者按：近日，我国首个《老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识》（简称共识）正式发表，旨在指导钠葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT-2抑制剂）在老年糖尿病人群中的合理使用。该共识汇总SGLT-2抑制剂的特点、降糖及降糖外作用、安全性等，以提升临床医生对该类药物的全面了解。《国际糖尿病》有幸邀请到南京医科大学附属老年医院唐伟教授就共识相关问题进行专访，现整理其内容，供读者查阅。

我国老年2型糖尿病（T2DM）患者患病率高，通常合并心血管和慢性肾脏疾病（CKD），多重用药且对药物不良反应的耐受性差。您认为在治疗这一特殊的患病群体时有哪些挑战或需要特别关注的？

唐伟教授：我国T2DM患病率高，尤其老年人群糖尿病的患病率随年龄增长而增高。流行病学调查显示，我国60岁以上老年糖尿病患病率达20%，且95%以上为T2DM[1]。老年糖尿病不但患病率高，而且常伴有多种代谢异常，如高血压、血脂异常、肥胖和高尿酸血症等。此外，随着年龄增长，老年人群的心脏、肾脏等重要脏器功能呈逐渐下降的趋势。因此，对于常伴多种基础疾病或糖尿病相关并发症的老年糖尿病患者，临床用药复杂，多重用药可能存在药物相互作用或叠加作用，从而影响疗效或增加不良事件风险，故老年患者用药的安全性是临床治疗面临的挑战。总之，临床上在选择药物时需综合评估患者病情，尤其关注药物安全性，加强用药指导及治疗后监测。

我国首个《老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家共识》（简称共识）已发布，请您谈谈关于合并心血管高危或CKD的老年糖尿病患者使用SGLT-2抑制剂的注意事项，共识是如何推荐的？

唐伟教授：需要注意的是，临床上虽然SGLT-2抑制剂具有降糖之外的多重获益，但有些特殊患者不推荐使用，除了1型糖尿病（T1DM）、儿童、青少年、孕妇、哺乳期妇女、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高糖高渗状态患者外，老年患者属于特殊群体，需特别对待，此次共识的发布旨在解决老年T2DM患者使用SGLT-2抑制剂的常见用药问题。从糖尿病患者安全用药角度而言，SGLT-2抑制剂在老年T2DM患者使用时，应注意以下事项。
①肾功能不全：老年人由于衰老等原因肾小球滤过率（GFR）会逐年下降，老年糖尿病患者更易发生肾功能不全。临床医生在开始使用SGLT-2抑制剂前应评估患者肾功能，治疗后需定期监测相关指标。当预估的GFR下降到一定的水平时，建议调整剂量或禁用。
②血容量不足或低血压：部分老年患者存在与血容量不足相关的不良事件包括低血压等。临床上需警惕由于SGLT-2抑制剂引起的渗透性利尿，导致体液调节的改变和体液摄入量的减少，进一步加重低血压。
③泌尿、生殖系统感染：老年糖尿病患者更易发生泌尿生殖道感染。SGLT-2抑制剂促进葡萄糖从尿液中排出，增加泌尿生殖道发生细菌和霉菌感染的机会，且在女性中发生率相对较高。在使用SGLT-2抑制剂过程中，若发生泌尿生殖道感染并需抗感染治疗时建议暂停使用，在感染控制后，可根据患者的病情酌情考虑继续使用。
备注：根据说明书显示，5种SGLT-2抑制剂治疗的尿路感染发生率如下：卡格列净小剂量和大剂量组分别为5.9%和4.4%；达格列净小剂量和大剂量组分别为5.7%和4.3%；恩格列净小剂量和大剂量组分别为9.3%和7.6%；艾托格列净小剂量和大剂量组分别为4.0%和4.1%；恒格列净小剂量和大剂量组分别为3.3%和3.3%[2-6]。
5种SGLT-2抑制剂治疗的生殖器真菌感染发生率如下：卡格列净小剂量和大剂量组女性发生率分别为10.6%和11.6%，而男性发生率分别为4.2%和3.8%；达格列净小剂量和大剂量组女性发生率分别为8.4%和6.9%，而男性发生率分别为2.8%和2.7%；恩格列净小剂量和大剂量组女性发生率分别为5.4%和6.4%，而男性发生率分别为3.1%和1.6%；艾托格列净小剂量和大剂量组女性发生率分别为9.1%和12.2%，而男性发生率分别为3.7%和4.2%；恒格列净小剂量和大剂量组分别为0.8%和0.8%[2-6]。
④肌少症：部分老年患者因饮食控制过严导致营养不良，出现肌少症。现有证据表明，SGLT-2抑制剂所引起的减重主要是脂肪量的降低。然而，减重是否增加肌少症风险值得重视。目前，使用SGLT-2抑制剂与肌少症的相关性仍存在争议，建议治疗前充分评估患者病情，肌少症患者要慎用。
⑤骨质疏松：SGLT-2抑制剂会增加肾小管对磷的重吸收，可能影响钙磷代谢，刺激甲状旁腺的分泌，从而增加骨吸收，对骨代谢产生不利影响。尽管使用SGLT-2抑制剂与骨折风险之间的关系仍有待明确，但SGLT-2抑制剂引起的减重使骨骼负荷减少及肌肉脂肪合成代谢减少造成的骨丢失可能是影响骨密度（BMD）的重要因素，而低BMD是骨折发生的重要危险因素。因此，SGLT-2抑制剂治疗过程中必要时需进行骨代谢评估，若存在骨量减少或骨质疏松症，应给予补充钙剂、维生素D或抗破骨细胞治疗等。
⑥酮症及DKA：SGLT-2抑制剂相关的DKA常常是正常血糖性DKA，大多发生于胰岛素缺乏的糖尿病病人。在使用 SGLT-2抑制剂期间，如果出现糖尿病酮症相关症状，需要检测血酮体和动脉血酸碱度以明确诊断。明确诊断为糖尿病酮症后，应停用SGLT-2抑制剂，并针对糖尿病酮症进行治疗。使用 SGLT-2抑制剂期间可采取相关措施防止DKA发生，如避免过度饮酒和生酮饮食等。

国内外最新指南关于2型糖尿病的治疗路径发生了很大的变化，明确提出在开始药物治疗时应考虑使用具有心肾获益的降糖药物，请您谈谈SGLT-2抑制剂的具体推荐？

唐伟教授：最新国内外指南推荐，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素、心衰或CKD的T2DM患者，尤其心衰患者，优先选择SGLT-2抑制剂以降低心衰住院或心血管事件风险；对于合并CKD的T2DM患者，多项研究均已证实SGLT-2抑制剂可显著降低蛋白尿，并显著延缓eGFR下降。综上所述，SGLT-2抑制剂是合并心血管疾病或CKD的T2DM患者的优选药物之一，具有降糖、心肾保护的优势，这些作用均在随机对照研究中得到证实，给临床用药提供重要依据。

共识展示了国内上市的5种SGLT-2抑制剂，请您详细介绍它们分别有哪些特点？对于合并肾功不全的老年糖尿病患者，临床上应如何选择SGLT-2抑制剂？

唐伟教授：目前国内临床上常用的5种SGLT-2抑制剂分别为恩格列净、卡格列净、达格列净、艾托格列净和恒格列净，他们共同点是抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，发挥降糖作用；还有轻度的降压作用；起效迅速，一天一次口服可满足一天的血糖控制，均可与二甲双胍联合使用。在5种SGLT-2抑制剂中，艾托格列净的生物利用度最高，达到100%；恒格列净、达格列净和恩格列净可单独使用；达格列净有心力衰竭和CKD适应症；恩格列净有心力衰竭适应症。
SGLT-2抑制剂主要通过尿苷二磷酸葡醛酸转移酶（UGT）代谢，除恩格列净外，恒格列净等极少量经细胞色素P450酶（CYP450酶）代谢，故与肝酶诱导剂/抑制剂几乎无相互作用。值得注意的是，卡格列净与地高辛、利福平等联合使用时，存在药物相互作用，带来相关副作用。另外，利福平也可诱导加速恒格列净的代谢、增加恩格列净血药浓度、降低达格列净和艾托格列净血药浓度。在临床联用时，应根据患者的血糖水平，酌情调整药物使用剂量。在与饮食相互作用方面，恒格列净等SGLT-2抑制剂不受饮食因素影响，空腹或餐后服用均可。卡格列净亦可抑制SGLT-1延缓肠道葡萄糖的吸收，从而降低餐后血糖波动，建议卡格列净最好在每天第一餐前服用。
对于肾功能不全的老年T2DM患者，除恒格列净外，不建议在eGFR持续<45 mL/（min·1.73 m²）的病人中使用SGLT-2抑制剂以改善患者血糖控制；已接受上述SGLT-2抑制剂治疗的病人，如果eGFR<30 mL/（min·1.73 m²），则应停止继续使用。对于eGFR在（25~45）mL/（min·1.73 m²）范围内的心衰或CKD病人可使用达格列净10 mg/d治疗；如果病人eGFR＜25 mL/（min·1.73 m²），不推荐使用达格列净起始治疗，若已服用则可继续口服10 mg/d，以降低eGFR下降、终末期肾病（ESRD）、心血管死亡和因心衰的住院风险。对于eGFR≥30 mL/（min·1.73 m²）的心衰患者，可使用恩格列净10 mg/d治疗，若eGFR<30 mL/（min·1.73 m²），则禁用恩格列净。所有SGLT-2抑制剂禁用于透析患者。

总结

老年T2DM患者常伴有肥胖、高血压及高尿酸血症等多重代谢异常，心血管疾病和CKD的患病比例也较高。SGLT-2抑制剂作为常用口服降糖药物，能够显著改善血糖及多种代谢异常，降低心衰发生风险，减少蛋白尿并延缓eGFR降低速率。临床用药前应充分评估患者病情；治疗时应严格掌握好单药和合用药适应症及可能的药物相互作用；治疗后积极监测并调整用药，从而最大程度地实现SGLT-2抑制剂的多重获益，并减少不良事件风险。

专家简介

唐伟 教授

南京医科大学附属老年医院（江苏省省级机关医院）大内科、内分泌科及糖尿病中心主任

中华医学会糖尿病分会胰岛细胞学组委员

中国老年学和老年医学学会糖尿病分会委员

中国中西医结合学会糖尿病肾病专委会副主任委员

江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员/基层学组组长

江苏省基层卫生协会内分泌专委会主任委员

江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专委会主任委员

江苏省老年医学学会内分泌专委会名誉主任委员

实用老年医学杂志编委，中华糖尿病杂志审稿专家

国家自然科学基金评审专家，国家基本公共卫生服务项目专家，江苏省“科教强卫”、“333 工程”、“六大人才高峰”人才。主持参与国自然重点项目1项、面上项目4项，省厅级课题6项，在Diabetes，Thyroid，Endocrine，Aging等期刊发表论文100余篇，获国家发明专利授权5件，主编/参编专著13部，获评国家卫健委“改善医疗服务先进典型个人”,"江苏医师奖”和“江苏省百名医德之星”。

参考文献：

1. 江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会，等.实用老年医学. 2023;37(8): Ⅰ-Ⅷ.
2. 怡可安®说明书
3. 安达唐®说明书
4. 欧唐静®说明书
5. 捷诺妥®说明书
6. 瑞沁®说明书

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