编者按：肥胖与2型糖尿病的流行趋势均日益严峻，已成为全球性的健康问题。两者密切相关，给患者的健康带来了严重威胁。其中，肥胖不仅增加了2型糖尿病的发病风险，还与多种慢性疾病和过早死亡相关，因此，改善肥胖管理在临床实践中至关重要。然而，肥胖管理存在诸多障碍，包括基因、环境、代谢和心理社会等因素（图1），单一的治疗方法很难解决问题，需要综合多因素的体重管理策略来应对。本文分享的综述全面介绍了肥胖，尤其是2型糖尿病合并肥胖患者的体重管理方法。
图1 肥胖和2型糖尿病患者的体重影响因素
心理干预
措辞温和的沟通
医护人员与患者的沟通是建立信任和促进治疗的关键。应使用尊重、非评判性和共情的语言，避免使用如“肥胖”“胖”等带有贬义的词语，建议使用“体重”“BMI”等中性术语。在开始关于体重管理的指导时，应先询问患者的意见，避免直接触及敏感话题，以免引起患者的防御心理。沟通时应关注患者本人的生活经历和感受，以共情的态度理解他们的困境，这有助于建立良好的医患关系，增强患者的治疗依从性。
治疗决策应充分考虑患者的个体情况、需求和偏好。医护人员应获取患者的全面病史，包括体重增加的原因、风险因素、个人偏好、优势、需求以及减重的心理和环境障碍等信息。在此基础上，与患者共同制定个性化的减重目标和干预措施。让患者积极参与治疗决策过程，能增强他们的健康意识和自我管理能力，从而取得更好的治疗效果。
建立积极的健康行为模式
人的行为受环境、社会、教育和情感等多种因素影响。情感和个人信念对行为的驱动力有时比事实更强大。医护人员应关注自己的言行对患者情绪的影响，引导患者产生积极情绪，例如将减重视为一个改变自己的机会，有助于增加患者对减重计划的认同和参与度，改善治疗效果。
避免语言给患者带来负面情绪，采用尊重和支持的沟通方式，能帮助维持良好的医患关系，促进患者建立健康的行为模式。帮助患者认识到自己减重的原因和目标，唤起他们的内在动力，这将比外部压力更能有效地促使他们采取行动。同时，医护人员可以通过将大目标分解为小目标的方法，让患者逐步实现来增强信心。
持续的多学科监督、支持
专业人士的支持和监督对减重干预的成功至关重要。有研究显示，频繁的医患接触与更好的减重效果相关，因此建议进行高频率咨询。成功减重后，患者需要从专业监督过渡到独立的膳食和运动计划，此外，调节食欲的神经代谢回路可能仍存在不平衡，因此，持续的监测和护理很有必要。包括营养师、心理学家等在内的多学科护理团队能为患者提供全面的支持，帮助他们克服减重过程中的各种困难。
生活方式干预
营养干预
健康饮食是体重管理的基础，并且可以预防多种慢性疾病。低能量全饮食替代（TDR）干预是实现显著减重的有效方法之一，如DiRECT研究和DIADEM-Ⅰ研究所示，TDR干预后结合结构化饮食和减重维持治疗，可提高糖尿病缓解率。
热量摄入减少是减重的关键因素，与宏量营养素的组成无关。虽然碳水化合物限制对2型糖尿病患者的血糖控制有一定益处，但对减重的效果不明显且难以长期维持。在体重维持阶段，高蛋白、低血糖指数饮食可能更有助于预防体重反弹，尤其是对于糖尿病前期的患者。此外，宏量营养素的质量也很重要，如碳水化合物和脂肪的类型，以及纤维和微量营养素的含量，这些都会影响患者的饱腹感和健康状况。
精准营养领域的研究关注个体遗传因素对肥胖和2型糖尿病发展的影响，有望为患者提供更个性化的饮食建议。间歇性断食近年来也备受关注，可能作为传统节食方法的补充。
体育活动
体育活动不仅对能量平衡有积极影响，还能改善食物偏好，帮助控制食欲。最近的研究发现，运动期间肠-脑轴通过介导多巴胺释放，影响运动表现，可能对饮食和运动行为都有调节作用。虽然热量限制是减重的主要途径，但体育活动在体重维持中起着关键作用。例如，有指导和监督的有氧运动干预能显著降低肥胖人群的2型糖尿病风险，并可持续多年。
适合肥胖和2型糖尿病患者的运动类型包括游泳、步行、瑜伽或跳舞等，但应根据个体的能力和限制进行选择。综合运动方法，如结合中度到剧烈的有氧运动和抗阻力运动，已被证明对血糖控制、胰岛素敏感性和减重都有积极影响。
对于减重维持，建议每周进行200~300 min的定期体育活动。此外，2型糖尿病患者在饭后进行运动可能比饭前运动更有益，晚上运动可能比早上运动效果更好。最重要的是鼓励患者参与他们喜欢的运动。
药物和手术等
药物是减重的一种重要辅助手段，近年来GLP-1受体激动剂和GIP/GLP-1 受体激动剂等药物展示了良好的减重潜力。
GLP-1受体激动剂能模仿肠促胰岛素激素GLP-1的作用，对胰腺、肠道和大脑有多种有益功能，可减少食物摄入，增加能量消耗。然而，使用这些药物时应考虑个体的获益-风险评估和药物成本。同时，应尽量减少使用可能导致体重增加的其他药物。对于罕见的单基因肥胖，可使用特定药物进行靶向治疗。
可吞咽水凝胶和内镜下减重手术可作为减少食物摄入的辅助手段，但需要注意耐受性和相关不良事件。减重手术如胃旁路术或袖状胃切除术可用于对保守减重干预无效者（图2），但应谨慎评估风险和患者的意愿。
图2 两种常用减重手术（图片来源于网络）
总结
体重管理是一个复杂的问题，需要综合应用心理辅导、营养、体育活动和药物治疗等多种方法。个性化的治疗方案应根据患者的需求和情况制定，早期干预对2型糖尿病患者的减重和并发症预防至关重要。预防是解决问题的根本，因此，应重视儿童的健康，避免他们陷入与肥胖和2型糖尿病的终身斗争。同时，为医护人员提供全面的培训和资源，有助于他们更好地帮助患者进行体重管理。总之，体重管理应是一个多学科、全方位的过程，需要患者、医护人员和社会各方的共同努力。
参考文献：1.Rodbard HW, et al. Practical strategies to manage obesity in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab. 2024 Jun;26(6):2029-2045.
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