引言：2型糖尿病（T2DM）是一种难以彻底治愈、病情进展且易反复的慢性疾病，临床上要实现高质量血糖管理并非易事，需综合考虑患者疾病特征以及治疗方案的有效性、安全性、依从性、经济性等诸多因素。近年来，以患者为中心的T2DM管理理念被国内外各大糖尿病指南所推崇，从中可归纳总结为7大维度（简称“7S”）。那么，在临床实践中如何让这一理念落地，使T2DM患者真正实现高质量血糖管理呢？本文中，上海交通大学医学院附属同仁医院邹大进教授从T2DM管理理念出发，对此进行了详细阐述。

邹大进 教授

上海交通大学医学院附属同仁医院

一 最新权威指南推崇的T2DM管理理念——以患者为中心的综合管理

随着糖尿病相关研究的逐渐深入，糖尿病治疗理念也在不断进步。最初，基于DCCT和UKPDS两项经典研究结果，国内外指南提出强化降糖的治疗理念；而随着ADVANCE、ACCORD、VADT等研究结果的发布，降糖治疗理念逐渐进入降糖兼顾低血糖风险的个体化治疗阶段；近年来，糖尿病管理也从单纯关注“血糖”控制的理念逐渐转变为管理“患者”，最新权威指南与共识中一致强调“以患者为中心”的T2DM高血糖管理模式，如：

2022版美国糖尿病协会/欧洲糖尿病研究协会（ADA/EASD）T2DM高血糖管理共识：更加关注以患者为中心的综合管理策略，建议患者应尽可能参与到所有治疗决策中来，制定决策时充分考虑患者喜好、需求和利益；首次提出“个人优先选择权”，表示患者自身特征是决定治疗方案选择的关键^[1]。

2023版ADA糖尿病医学诊疗标准：作为糖尿病领域最著名、最客观、最前沿的指南之一，ADA指南同样强调以患者为中心，并以此为宗旨对T2DM药物治疗路径图进行调整，建议基于患者个体特征和合并症制定个体化治疗策略^[2]。

简言之，以患者为中心的治疗策略是根据患者特征与可能影响治疗选择的因素，进行更加精细的管理，在药物选择时需要多维度的全面评估。笔者根据上述最新指南与共识，归纳总结出在“以患者为中心”的综合管理模式下临床实践所需重点关注的7大维度（简称“7S”），包括：Start良好开端、Super疗效卓越、Smooth血糖平稳控制、Side effect重视药物副作用、Simple治疗方案简单方便、Smart用药舒适、Small fee较少费用，以期能够帮助临床医生更好地践行以患者为中心的管理理念。

二 在以患者为中心的“7S”综合管理理念下，创新联合制剂的应用

近年来，为实现“以患者为中心”的治疗理念，糖尿病治疗药物也在不断迭代升级，其中，联合注射制剂是一个重要的药物研发方向。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个基础胰岛素胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）的联合注射制剂，笔者将以这一款新药为例，对以患者为中心的“7S”综合管理理念进行阐述。

01 Start 良好开端

开始治疗前首先应做出准确诊断，需排除1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病，确定患者为T2DM，并评估其胰岛功能状态。为患者制定合适的糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标，并判断患者的治疗方式，在生活方式干预基础上是否需要降糖药物治疗。良好的开端可为后续治疗打下坚实基础。鉴于T2DM发病机制复杂，仅靠单一作用机制的药物往往难以应对T2DM复杂的病理生理机制，理想的降糖方案应能尽量多地覆盖多重核心发病机制。创新联合制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组分中的德谷胰岛素针对生理性胰岛素分泌缺陷，作用于肝脏、脂肪组织、骨骼肌等，有效控制空腹血糖（FPG）^[3]；利拉鲁肽作用于胰腺、大脑、胃肠道、肝脏、骨骼肌等组织器官，降低FPG和餐后血糖（PPG）^[4]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的双组分通过机制互补，可以覆盖T2DM发病机制“恶兆八重奏”中的“七重”（图1）。DUAL Ⅰ及其延长研究的事后分析表明，对于不同临床特征（年龄、病程、BMI、血糖状况等）的患者，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗均能有效降低HbA1c^[5,6]。

图1. 基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗，覆盖T2DM发病机制“恶兆八重奏”中的“七重”

02 Super 疗效卓越

临床医生需要酌情制定治疗方案，避免患者在短时间内因疗效欠佳而多次反复调整用药。在2023 ADA指南中，胰岛素与GLP-1RA注射联合被归类为降糖效果非常高（Very High），并引用了DUAL Ⅷ研究，指出：对于口服降糖药治疗血糖控制不佳的T2DM患者，与起始基础胰岛素相比，起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗具有更持久的降糖效果^[2]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液针对T2DM多重病理生理的机制优势也在临床疗效中得以验证。在全球T2DM人群中开展的DUAL系列临床研究显示，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液有效降低HbA1c 1.3%~2.0%，治疗后平均HbA1c均降至7%以下（图2）^[6-16]，HbA1c达标率（HbA1c<7%）最高可达89.9%^[11]。

图2. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液强效降糖，助力提高HbA1c达标率

03 Smooth 血糖平稳控制

血糖波动与多种糖尿病慢性并发症风险密切相关，因此临床上在关注HbA1c的同时也要重视管理血糖波动。如果使用降糖药后患者血糖波动明显，那么，即使HbA1c稳定，也不能视为有效降糖。随着持续葡萄糖监测（CGM）技术的飞速发展及临床应用日渐广泛，葡萄糖目标范围内时间（TIR）作为CGM提供的关键血糖信息，已成为血糖管理的重要指标。众多国内外指南及专家共识^[1,2,17]提出将TIR作为血糖控制目标。其中，2023 ADA指南[2]指出，对于大多数非妊娠成人糖尿病患者控制目标为TIR（3.9~10.0 mmol/L）>70%、葡萄糖低于目标范围时间（TBR，<3. 9 mmol/L）<4%、TBR（<3.0 mmol/L）<1%；对于虚弱或低血糖风险高的患者，建议TIR>50%、TBR<1%。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液一天一次注射，即可24小时有效平稳控制全天血糖，减少血糖波动。DUAL Ⅴ和DUAL Ⅷ研究事后分析结果显示，对于口服降糖药或基础胰岛素控制不佳的T2DM患者，相较于甘精胰岛素U100组，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组的TIR显著改善；且对于口服降糖药控制不佳的T2DM患者，治疗104周后，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组TIR高达90.1%（图3）^[18]。

图3. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液平稳控糖，显著改善TIR

04 Side effect 重视药物副作用

临床医生在制定治疗用药方案时，需要重视药物副作用，减少不良反应的发生。胰岛素是治疗糖尿病的重要手段，但低血糖风险和体重增加是胰岛素治疗很难避免的问题，也是实现长期良好血糖控制的重要障碍。GLP‑1RA与胰岛素联合可以减少胰岛素的用量，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的低血糖发生风险总体低于胰岛素治疗，体重增加风险更小。研究证实，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的低血糖风险总体低于基础胰岛素治疗，在DUAL Ⅸ研究中德谷胰岛素利拉鲁肽注射液较甘精胰岛素U100低血糖风险降低58%（图4）^[6-14]。而且，由于GLP-1RA对食欲的抑制作用减少了能量摄入，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗相较胰岛素治疗具有体重获益。此外，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液中利拉鲁肽的起始剂量较小，且缓慢递增，因此较GLP-1RA单药治疗的胃肠道不良反应更少^[6,19]。

图4. 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗较基础胰岛素减少低血糖风险

05 Simple 治疗方案简单

便捷的治疗方案能够减少患者的治疗痛苦，提高患者的治疗依从性。2022版ADA/EASD高血糖管理共识强调在选择降糖药物时，应特别考虑优化药物依从性^[1]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个实现基础胰岛素与GLP-1RA联合治疗的药物，通过合二为一的一种制剂来减少注射次数，简化治疗方案，有助于更好地提高患者治疗的依从性和持续性。DUAL Ⅶ研究[12]证实，在基础胰岛素控制不佳的T2DM患者中，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗与基础-餐时胰岛素方案降糖疗效相当，低血糖风险低，并降低体重。两项间接比较研究提示，在基础胰岛素控制不佳[20]或GLP-1RA控制不佳^[21]的T2DM患者中，相较于基础胰岛素+GLP-1RA自由联合治疗，转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，在简化治疗方案的同时，血糖改善相似，低血糖发生风险相似。

06 Smart 用药舒适

降糖治疗在确保疗效的基础上应尽量考虑患者的舒适性，使其有较高的生活质量。因此，在治疗药物的选择上，一款药物对患者的幸福感与日常生活的影响至关重要。患者报告结局（PRO）可提供患者对生活质量（QoL）及治疗满意度的观点。在DUAL Ⅴ研究中，使用了两项调查问卷对德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的PRO进行了评价，分别为糖尿病治疗相关评估（TRIM-D）与健康调查简表（SF-36），研究结果显示，治疗26周，相较于甘精胰岛素U100组，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组患者SF-36躯体项目评分、生理机能评分、躯体疼痛评分以及一般健康状况评分改善均更优，TRIM-D总分改善也更显著，表明患者对于德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗满意度更高^[10]。并且，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液具有每日仅需注射一针，不受进餐时间影响，起始/调整简单方便的特点，进一步提升患者用药的舒适性。

07 Small fee 较少费用

选择治疗方案时，临床医生应该争取让患者在花费相对最少费用的同时得到最大获益。值得一提的是，作为一款创新联合制剂，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液已被纳入《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》并于2023年3月1日正式执行，可及性和可负担性大大提高。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液医保准入后与基础胰岛素+GLP-1RA自由联合方案比较的长期成本效果分析显示，中国T2DM患者使用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可改善长期健康产出，降低各种慢性并发症的累积发生率，增加质量调整生命年（5.685 QALYs vs. 5.249 QALYs），节约总医疗成本（412,494元vs. 446,748元），更具药物经济学优势^[22]。

三、结语

“天下难事必做于易，天下大事必做于细”，T2DM的综合管理是一项复杂庞大的工程，临床诊疗需要化繁为简、注重细节。“以患者为中心”的管理新模式，需要每位临床医生认真学习，认真实践。创新联合制剂德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，通过双组分机制互补，覆盖T2DM多重病理生理，适用于不同临床特征的患者。丰富的循证医学证据表明，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗HbA1c达标率高，改善TIR，低血糖风险低，体重获益明确。每日仅需一次注射，简化治疗方案，提高治疗依从性，且具有成本效益，是帮助临床医生践行“7S”理念的有利降糖武器。

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