《国际糖尿病》：门诊中通常会看到口服降糖药治疗血糖不达标的T2DM患者，您会选择哪些类型或特征的患者来起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗？
孙嘉教授
在临床上选择为口服降糖药疗效欠佳的T2DM患者起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液时，需考虑以下几个方面：①糖化血红蛋白（HbA1c）：患者从口服降糖药转为注射治疗，通常是在HbA1c相对高的情况下，为了更快更早地使血糖达标，HbA1c≥8.5%时就可考虑起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗；②胰岛功能：胰岛功能尚好的T2DM患者应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的降糖效果更佳，也可更好地保护胰岛功能；③依从性：通过增加口服降糖药种类虽可增加降糖力度，但会降低治疗依从性，对于有简化治疗方案需求的患者可考虑应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液，从而减少用药种类和频次。
《国际糖尿病》：口服降糖药治疗患者起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与起始长效基础胰岛素治疗有什么不同？
孙嘉教授
两者区别很大。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的组分包含德谷胰岛素和利拉鲁肽，正因有了GLP-1RA的协同作用，基础胰岛素可发挥更大的降糖作用，临床上不应将德谷胰岛素利拉鲁肽注射液简单看作是基础胰岛素的简单替换。实际上，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液可在降糖疗效更好的同时，大大减少基础胰岛素的使用剂量。而且，基础胰岛素主要是降低空腹血糖，通常需要配合其他降低餐后血糖的药物使用，而德谷胰岛素利拉鲁肽注射液集降低空腹和全天餐后血糖于一针，更为简便。
《国际糖尿病》：口服降糖药治疗患者起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液时该如何选择剂量，以更好地兼顾降糖疗效与减少副作用？
孙嘉教授
当首次起始超过0.6 mg利拉鲁肽时，可能带来一过性胃肠道不良反应。为避免或减少胃肠道不良反应，建议德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的起始剂量不超过16剂量单位（16 U德谷胰岛素和0.58 mg利拉鲁肽），这样的剂量对大多数患者都不会产生明显的胃肠道副作用。此外，对于一些敏感人群，也要尽量避免德谷胰岛素利拉鲁肽注射液与其他可能影响胃肠道的降糖药联合应用，如α-糖苷酶抑制剂等。
《国际糖尿病》：起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗小于16剂量单位时，其中利拉鲁肽剂量不足0.6 mg，这与单独应用基础胰岛素有什么区别？
孙嘉教授
利拉鲁肽剂量虽小，但作用绝对不容小觑。德谷胰岛素与利拉鲁肽两者联合可“增效减副”，单独来看0.6 mg利拉鲁肽剂量不大，但当与德谷胰岛素搭配使用时可大大增强降糖疗效。利拉鲁肽作用机制主要包括血糖依赖性地促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌、抑制食欲等，与基础胰岛素联合可增强降糖效果，同时减少胰岛素使用剂量、减小低血糖风险。在临床应用中，我们通常会发现，既往每日胰岛素使用剂量高达30~40 U的患者，在应用16剂量单位德谷胰岛素利拉鲁肽注射液之后也能很好地控制血糖，可见其降糖力度之强。而且，如果德谷胰岛素利拉鲁肽注射液16剂量单位不足以控糖达标，还可逐渐增加剂量，从我的临床经验来看，大多数T2DM患者应用20剂量单位的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液通常可将血糖控制良好。
至于小剂量GLP-1RA的额外获益，我认为与药物总量和使用时间有关。随着应用时间逐渐延长、剂量逐渐增大，GLP-1RA保护β细胞的效果也会越来越明显。低剂量GLP-1RA能否带来心血管获益，这需要更多循证来证实，但至少目前来看这类药物的心血管获益是明确的。
《国际糖尿病》：起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，既往使用的口服降糖药方案、尤其是DPP-4i类药物该如何调整？
孙嘉教授
起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，可适当简化口服降糖药种类，例如“一针一片”。可根据患者特点及需求，选择不同口服降糖药与德谷胰岛素利拉鲁肽注射液联用。但应注意的是，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液不应与DPP-4i联用，原先使用的DPP-4i应停用或替换为其他口服降糖药。
《国际糖尿病》：起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗后，若餐后血糖控制不理想，该如何调整剂量和联合方案？
孙嘉教授
若出现这种情况，处理方法应视患者具体情况而定。如果患者德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的起始剂量较低，可以逐渐增加剂量，在增加降糖力度的同时还可在一定程度上抑制患者食欲，减少进食，有助于降低餐后血糖。如果患者饮食控制较好，空腹血糖已经达标，餐后血糖仍高，则可考虑联合降低餐后血糖的药物如格列奈类等。
《国际糖尿病》：患者往往对注射方案尤其是胰岛素治疗存在顾虑，如何高效地与患者进行沟通？
孙嘉教授
患者对胰岛素方案普遍存在恐惧心理，这需要医生掌握一些沟通技巧。首先，应让患者了解德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗的好处，告知其目前血糖水平较高，单靠多种口服药联合治疗难以快速控糖达标，胰岛功能可能进一步恶化，这时采用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗，可帮助快速控制血糖，缓解高糖毒性，而且能简化治疗方案。第二，告知患者会从小剂量开始尝试，不必过于担心低血糖、胃肠道等副作用。对于既往使用口服降糖药的患者，通常可以从10剂量单位的德谷胰岛素利拉鲁肽注射液开始，根据空腹血糖水平每3天调整一次剂量。第三，当患者必须要起始胰岛素治疗时，列出各种可能的方案让其权衡，相较于每日多次注射方案，患者通常更倾向于接受每天一针的方案。第四，告知患者注射方案不一定是终生的，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗一段时间后，若胰岛功能改善、血糖控制良好，后续可能用口服药即可。
《国际糖尿病》：门诊哪些类型T2DM患者更适合首选德谷胰岛素利拉鲁肽注射液进行尝试使用？
孙嘉教授
患者HbA1c在9.0%以上通常考虑起始胰岛素治疗，但一针基础胰岛素又不足以控制血糖，还需要联合若干种口服降糖药甚至多针胰岛素方案，这样的患者比较适合尝试应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗。此外，有些新诊断糖尿病患者，缺乏饮食控制的相关知识和经验，需要适当控制一下食欲，应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的效果也比较好，有条件者可同时佩戴持续葡萄糖监测，以更好地了解生活方式、药物治疗与血糖的关系。
总结
对于口服降糖药疗效欠佳的T2DM患者，及时起始德谷胰岛素利拉鲁肽注射液治疗有助于更快更早地控糖达标，并适当简化口服降糖药种类，提高治疗依从性。建议德谷胰岛素利拉鲁肽注射液以10剂量单位起始（有更大起始剂量需求的人群，也建议不超过16剂量单位），以尽量减少胃肠道副作用，患者更易于接受，有利于提高后续治疗的持久性和依从性。
精彩预告
下期内容将聚焦于已使用基础胰岛素的T2DM患者，如何转换应用德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的临床关注问题。请持续关注哦！
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