编者按：2023年9月5日，国际垂体学会在著名的Nature Reviews Endocrinology发表了一份共识声明，为泌乳素垂体瘤诊断和治疗提供了基于证据的分级共识建议，并总结了关键点。

垂体泌乳素腺瘤流行病学

微小泌乳素瘤很少增殖，腺瘤长期持续生长的可能性低（证据强度：强）。

泌乳素大腺瘤（尤其是男性）与微腺瘤具有不同的临床预后，需要更密切的随访（证据强度：强）。

泌乳素瘤是最常见的良性垂体腺瘤，各占女性和男性垂体腺瘤的50%。泌乳素瘤主要影响25~44岁女性。女性的标准化发病率是男性的3倍。女性泌乳素大腺瘤和泌乳素微腺瘤的比例约为1:8，男性约为4:1。

泌乳素微腺瘤（最大直径<10毫米）是最常见的泌乳素瘤类型，很少发展成泌乳素大腺瘤（直径≥10毫米）。巨大泌乳素瘤（巨大泌乳素瘤>40 mm）非常少见。

垂体泌乳素腺瘤的临床表现

垂体泌乳素瘤可引发垂体激素分泌紊乱，从而导致一系列临床症状，包括高泌乳素血症和性腺功能减退症以及其他垂体激素缺乏的表现。

1 高泌乳素血症和性腺功能减退症

影像学发现鞍区肿块建议评估泌乳素血水平（证据等级：强）。

除非存在明确的生理原因（例如孕妇或哺乳期妇女），溢乳应排除高泌乳素血症（证据等级：强）；但没有溢乳并不能排除高催乳素血症（证据等级：强）。

女性性欲丧失和/或不孕、新发月经不规律或闭经，以及男性勃起功能障碍和/或促性腺激素分泌不足，应排除高催乳素血症（证据等级：强）。

泌乳素腺瘤与肥胖和代谢综合征风险增加有关（证据等级：弱）。

生理状态下，高泌乳素水平可抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素(GnRH)。部分泌乳素瘤患者可出现下丘脑-垂体-性腺轴抑制。在女性患者表现为月经稀发或闭经（伴或不伴溢乳），男性可出现勃起功能障碍，男女都会出现性欲减退和不育。

另外，研究报道泌乳素瘤患者的肥胖率是无功能垂体腺瘤患者的4倍，这可能继发于性腺功能减退症。

2 治疗前后的其他垂体激素缺乏

泌乳素大腺瘤和少数泌乳素微腺瘤可导致生长激素(GH)、促甲状腺激素(TSH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)轴的功能障碍，继而引发相应症状。应评估患者的相关临床特征，检测垂体激素缺乏情况，并根据标准指南进行适当治疗（证据强度：强）。

手术切除泌乳素瘤可能解决垂体功能低下问题，但也可能导致性功能障碍。建议术后复查垂体激素（证据强度：强）。

其他垂体激素（GH、TSH和/或ACTH）缺乏的患病率和临床病程主要来自回顾性研究。与泌乳素微腺瘤相比，泌乳素大腺瘤患者更容易出现激素缺乏。一项针对81例男性的研究发现，泌乳素腺瘤（10~19 mm）的TSH或ACTH缺乏患病率分别为6.7%和0%，泌乳素大腺瘤（20~39 mm）则为17.9%和6.9%，泌乳素巨大瘤（≥40 mm）分别为34％和33.3％。
由于手术和放疗均可诱发垂体功能减退症，因此治疗后评估时间表应个体化。

高催乳素血症的评估

应该寻找泌乳素瘤的病因，对患者进行生化评估和影像学检查（见下图）。

1 高泌乳素血症的原因

血清泌乳素水平升高但未达正常上限五倍的患者应进行复查（证据等级：强）。

如果怀疑为压力导致，建议进行插管泌乳素取样（证据等级：强）。

垂体腺瘤的大小通常与血清催乳素水平相关，如果存在差异应考虑其他可能原因（证据等级：强）。

应严格审查使用的药物，以排除药物引起的高泌乳素血症（证据等级：强）。

原发性甲状腺功能减退症、肾功能不全和肝功能衰竭可导致轻度高催乳素血症（证据等级：强）。

妊娠也可导致高泌乳素血症（证据等级：强）。

2 生化评估

对于症状不一致且血清泌乳素水平变化的患者，应怀疑假阳性或假阴性结果（证据等级：强）。

泌乳素的标准参考范围可能无法充分识别轻度高催乳素血症（证据等级：弱）。

泌乳素水平高于检测上限时，应稀释样本后检测以提供准确的值（证据等级：强）。

对于血清催乳素水平中度升高（<200 ng/ml）的患者，如果在临床或影像学结果中未寻找到证据，应再次评估泌乳素水平（证据等级：强）。

当症状和催乳素测量值不一致时，应排除实验室检测错误的可能（证据等级：强）。

对于患有巨大腺瘤和典型高泌乳素血症症状，但血清泌乳素水平正常或轻微升高的患者，应再对样本进行1:100稀释以排除高剂量钩状效应（证据等级：强）。

3 影像学检查

垂体泌乳素瘤的影像检查主要依赖核磁共振成像（MRI）

诊断时确诊高泌乳素血症的患者应进行MRI（证据等级：强）。

随访成像频率应基于临床、生化和组织学因素以及既往成像结果（证据等级：强）。

需要进行多次影像学检查的情况包括：难治性泌乳素瘤、新出现的症状（包括视力变化、头痛或溢乳）、新发垂体功能障碍以及泌乳素血清水平变化（证据等级：强）。

动态钆MRI增强对于泌乳素瘤的初步诊断很重要（证据等级：强）。对于后续MRI，应谨慎使用钆；在进一步研究澄清可能的长期保留风险之前，大环螯合物优于线性螯合物（证据等级：强）。

由于存在肾源性系统性纤维化的风险，慢性肾脏病(CKD)患者应谨慎使用钆（证据等级：强）。

具有高攻击行为风险的垂体腺瘤患者需要更密切的监测（证据等级：强）。

垂体泌乳素瘤的治疗

垂体泌乳素瘤的治疗包括多巴胺受体激动剂、手术和放射治疗（见下图）。

1 多巴胺受体激动剂

多巴胺受体激动剂在降低血清泌乳素水平、改善高泌乳素血症的临床后果和缩小腺瘤体积方面非常有效（证据等级：强）。

卡麦角林因其半衰期长、疗效高和耐受性好而成为首选的多巴胺激动剂。溴隐亭和喹高利特较少使用，具体取决于地区批准和药物的可得性（证据等级：强）。

对于泌乳素微小瘤和包裹性良好的泌乳素大瘤（Knosp 0级和1级），在开始药物治疗之前，应在多学科环境中与患者讨论手术治疗的获益和风险（证据等级：强）。

Knosp 2级以上泌乳素瘤患者推荐使用卡麦角林治疗（证据等级：强）。

对其他多巴胺受体激动剂治疗有抵抗或不耐受的患者应改用卡麦角林（证据等级：强）。

应告知患者长期接受多巴胺受体激动剂治疗的必要性和永久治愈的可能性较低（证据等级：强）。

对于没有生育需求的女性，建议在开始多巴胺受体激动剂治疗时采用物理避孕，因为妊娠可能发生在月经重新开始之前（证据等级：弱）。

2 外科手术

对于微小泌乳素瘤和界限清楚的大型泌乳素瘤（Knosp 0级和1级），手术切除治愈机会很高，具有成本效益，并且可以避免长期服用多巴胺激动剂（证据等级：强）。

对于手术缓解机会较低（Knosp分级≥2）的患者，药物治疗是首选的一线治疗选择（证据等级：强）。

对于因鞍区肿块或卒中导致视力迅速下降的患者，应建议手术治疗（证据等级：弱）。

对长期多巴胺受体激动剂治疗不耐受或耐药的患者可以接受手术（证据等级：弱）。

年轻女性可能倾向于选择手术治疗，以避免长期接受多巴胺受体激动剂治疗（证据等级：弱）。

对于有妊娠需求的患者，建议进行泌乳素大腺瘤手术以降低妊娠期间出现的症状性肿块增大风险（证据等级：弱）。

如果出现自发性脑脊液鼻漏，应进行手术修复（证据等级：强）。

3 放射治疗

放射治疗应用于对多巴胺受体激动剂反应不佳，并且术后残留腺瘤组织或有手术禁忌证的患者（证据等级：强）。

立体定向放射治疗可改善疗效（证据等级：强）。

应告知患者，放射治疗可能需要数年时间（证据等级：强）。

应告知患者放射治疗可能发生的不良反应，应终身随访检测排除垂体功能低下、视神经病变、颅神经麻痹或脑肿瘤（证据等级：强）。

放射治疗是泌乳素瘤最少使用的治疗方法，主要在药物和手术治疗不成功时使用，通常用于患有体积进展、侵袭性泌乳素瘤或泌乳素分泌恶性肿瘤的患者。

特殊情况

除外以上内容，该共识还概述了妊娠和生育的注意事项，以及儿童和青少年、患有潜在精神疾病患者、绝经后妇女、跨性别者和慢性肾病患者的泌乳素瘤的治疗。

参考文献：Petersenn S,Fleseriu M,Casanueva FF,et al.Diagnosis and management of prolactin-secreting pituitary adenomas:a Pituitary Society international Consensus Statement[published online ahead of print,2023 Sep 5].Nat Rev Endocrinol.2023;10.1038/s41574-023-00886-5.doi:10.1038/s41574-023-00886-5

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