糖尿病发病率逐年增加，2021国际糖尿病联盟（IDF）数据显示，至2030年，我国成人糖尿病的患病率将高达11.8%，目前我国糖尿病知晓率、治疗率和达标率处于较低水平，其管理现状不容乐观。在近日召开的第十届老年骨质疏松与糖尿病新进展交流大会上，来自解放军总医院第二医学中心内分泌科的田慧教授就这一问题为大家进行了精彩的讲解。现分享其精粹，同君享阅。

一、糖尿病需及早防治

糖尿病属于慢性代谢性疾病，由遗传因素和环境因素共同致病。肥胖是人体代谢负荷过度的标识。而一旦出现血糖、血压、血脂、血尿酸指标异常，即提示人体代谢功能下降（可达50%以上）。

当前，主动控制环境因素对减缓和控制病情的发生和进展有重要意义。糖尿病治疗的灵魂“五驾马车”包括：健康教育、饮食疗法、运动疗法、自我监测、药物治疗。患者教育、自我监测、饮食、运动管理是基础治疗；如能早期开始严格生活方式管理、控制体重，则有逆转糖尿病的可能。

2021年全球有约5亿2型糖尿病（T2DM）患者，其中肥胖/超重[身体质量指数(BMI)高]占50%以上。T2DM的发病过程大致分为三个阶段：糖调节受损、糖尿病早期、糖尿病中后期。针对不同阶段，有不同的预防方向和措施，但各个过程均强调宜早不宜晚。

图1. T2DM发展过程和三级防治

二、2型糖尿病治疗的必要措施——“四早”

1、早预防：提倡健康生活方式，保持适宜体重[身高（cm）-105，±5%]；

2、早诊断：对高危人群进行早期筛查，如健康体检、糖耐量试验（OGTT）；及早诊断，诊断指标包括空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PPG）、HbA1c；

3、早治疗：尽早生活方式干预，适时开始降糖药物治疗，及时开始基础胰岛素治疗；

4、早达标：有条件时应积极控制血糖及各项异常指标达到安全标准（接近正常水平：FPG≤6.2mmol/L，PPG≤8.0mmol/L，HbA1c≤6.5%）；

综合评估、综合管理“四高”（高血糖、高血压、高脂血症、高尿酸/痛风）+肥胖能够降低糖尿病并发症风险。有研究显示：早期严格控制血糖可降低心血管病变的发生风险；早期严格控制血压可降低T2DM相关并发症风险；早期严格控制超重/肥胖T2DM患者体重可降低心血管病变的发生风险；尽早干预心血管危险因素可实现长期临床获益。

三、糖尿病教育的基本目标——“四会”

“授之以鱼不如授之以渔”，教会糖尿病患者相关糖尿病知识从而加强自我监督非常重要。在对糖尿病患者进行患教时，需强调“四会”。

1、会生活（饮食、运动）

根据“四高”+肥胖评估情况，对患者进行以个性化营养评估为基础的精准膳食管理、运动培训。

饮食治疗强调量出为入，量体择食。根据体型、代谢指标测定确定一日食物总热量及合理的饮食品种搭配，监测血糖，了解进餐对血糖的影响，3次正餐，1~2次辅餐（分餐有利于减轻单次过多糖负荷）。改变以往的进食方法，采取：先汤菜，后主食，胖者慢吃。通过自我管理、监测血糖，患者可以正确处理特殊时期的饮食变化。同时需注意戒烟、限酒、多饮水。

有效运动可增加体能（增肌）和人体素质量（八大关节），结合餐后适度运动可改善血糖控制。在胰岛素分泌有缺陷的糖尿病患者中，空腹及餐前运动均可能升高餐后血糖。由此，建议糖尿病患者不采用“晨练”和餐前运动的模式。推荐三餐20分钟后进行平路、中慢速度散步20~30分钟，有助于降低餐后血糖。即便卧床者，也要鼓励进行自我能及的四肢活动，有助于减少肌肉丢失、提高心肺功能。近期FPG>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病的患者不宜进行运动锻炼，可酌情短时进行四肢活动，待病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

2、会监测血糖

血糖监测的时点选择：①病情变化，血糖控制差，每天测定，全天4~7个时点；②病情稳定，血糖控制未达标，每周3~4天，全天4~7个时点；③病情稳定，血糖控制良好，每2周1~2天监测早晚餐前血糖；④发生低血糖或有影响血糖水平的生活方式变动，及时选择相应时间段测定血糖，直到情况纠正。

患者通过自我血糖监测，学会在日常生活中把握好饮食量、运动量、降糖药量之间的“三点平衡”，在生活变动的情况下能够自己适度调节降糖药量，避免血糖过高或发生低血糖。

3、会用药

药物治疗的原则是“扬长避短”，尽可能获益，避免副作用。降糖药物的应用除了降血糖作用以外，也在帮助患者节省/保护已损伤的糖调节能力。糖尿病作为慢性病，需长期治疗。有条件应评估胰岛功能，了解患者当时的血糖水平，选择合适的降糖药物；需综合考虑药物治疗相关的心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本效益、不良反应风险以及患者的医保承受能力等，制定更多获益的个体化降糖治疗方案。

对不同患者、不同病程阶段需采取的药物治疗手段不尽相同。临床医生可参考以下用药路径为患者制定适宜的降糖方案。

图2. 选用降糖药的路径

当生活方式干预和口服降糖药治疗基础上血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，首选基础胰岛素；伴存高血糖（HbA1c >9.5%，FPG>12mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法。病情缓解后重新评估调整。

图3. 胰岛素的治疗方法

4、会就诊

患者就诊前需准备的物品：①预约近期复诊的诊疗记录及近4周内的相关检验报告；②近期自己测定的血糖、血压记录表，进食记录表；③近期所用药物的记录单；④近期发生的其他医疗事件检查、处置记录。

患者就诊前需注意的问题：①优先选择本地内分泌专科定期复诊，避免游走不同医院信息误导；②相对时段固定医师复诊，有助于医患交流、序贯治疗；③就诊前预先准备想与医师交流的问题，便于就诊时节省时间获益更多；④计划外地转诊时，建议携带上述就诊准备物品，避免重复检查，也有助于医师更好分析病情给出诊疗建议。

四、写在最后

总之，加强对糖尿病的长程管理非常重要，良好的血糖管理需要医生和患者的高度配合。建立定期体检、就诊、治疗一体化医疗体系，可以为慢性代谢性疾病的早诊、早治开辟绿色通道；可通过积极开展社会性防病治病科普教育，推广“四会”目标，提高患者治疗、达标期望值；需改变传统的“救赎式”治疗模式，及早为患者制定最优个性化管理方案，帮助糖尿病患者实现长久健康生存。