近日，2022版美国糖尿病协会（ADA）《糖尿病诊疗标准》如期更新[1]。大家的焦点可能更多地放在了全新的药物选择路径图上，但糖尿病管理格局要大，就必须纵览全程、防治兼备。我们不妨来看看，在从预防到治疗的整个糖尿病事件链中，作为经典药物的二甲双胍是如何再次获得ADA指南强烈推荐和高度肯定的？

一、预防T2DM：二甲双胍是2022 ADA指南唯一推荐的预防用药

从某种意义上讲，2型糖尿病（T2DM）预防比治疗更重要。2022 ADA指南将第3章节名称“预防和延缓2型糖尿病”更改为“预防或延缓2型糖尿病及其并发症”，寥寥几字的变更即可看出预防的重要性，不仅在于预防T2DM本身，更重要的是可预防相关并发症。

目前可用于预防或延缓T2DM的干预药物很少，二甲双胍是2022 ADA指南唯一推荐的预防用药，并较2021 ADA指南更细化了应用二甲双胍的适用人群特征：

2022 ADA指南[1]：糖尿病前期成人患者应考虑使用二甲双胍治疗预防T2DM，尤其是年龄25~59岁、BMI≥35 kg/m2、空腹血糖较高（如≥6.1 mmol/L）、HbA1c更高（如≥6.0%）的成人及既往有妊娠糖尿病的女性[上述资料依据糖尿病预防计划（DPP）数据]。A

对比2021 ADA指南[2]，增加了需要二甲双胍干预的人群，即空腹血糖较高（如≥6.1 mmol/L）、HbA1c更高（如≥6.0%）的人群也需要及时使用二甲双胍干预。

2022 ADA指南特别提到的DPP研究是美国一项糖尿病预防计划的随机对照研究，结果证实二甲双胍治疗可使糖尿病前期人群3年内T2DM发生率降低31%[3]，且其长期随访研究显示二甲双胍能够持续降低糖尿病发病率长达15年[4]。我国2020版CDS指南也充分认可二甲双胍用于糖尿病前期人群预防糖尿病的有效性和长期安全性较为充分[5]。

糖尿病迄今仍无法治愈，相较于诊断后治疗，糖尿病前期将糖尿病管理窗口前移，使得高危人群预防或延缓T2DM发生成为可能。早期诊断和早期干预的重要性在2022 ADA指南更新中也得以进一步体现：

所有人在35岁以后都应监测糖代谢状况。B

对比2021 ADA指南[2]，监测糖代谢的年龄大大提前（以往是45岁）。此外，对于糖尿病高危人群，既往指南仅提示“可以考虑进行监测”，而2022 ADA指南提出“必须监测”，这提示本指南更加重视对糖尿病前期和糖尿病的早期诊断和早期干预。

糖尿病前期患者在诊断后应积极采取干预措施，除改变生活方式外，必要时应进行药物干预。2022 ADA指南再次对二甲双胍在糖尿病预防中的重要作用给予高度肯定，此殊荣目前尚无任何其他降糖药可比拟。

二、一线治疗：二甲双胍仍是2022 ADA指南推荐的常规用药

2022 ADA指南关于T2DM患者的药物治疗更新内容中，一线治疗和起始治疗的推荐内容变化最为引人关注。但在全新的药物选择路径图中（图1），二甲双胍仍是2022 ADA指南推荐的常规一线药物选择[1]：

一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，通常包括二甲双胍与积极的生活方式干预。A

图1. 2022 ADA指南T2DM药物治疗路径图

2022 ADA指南明确指出：“二甲双胍有效且安全，价格低廉，可能降低心血管事件和死亡风险。二甲双胍有每日两次的速释剂型，也有每日一次的缓释剂型。与磺脲类药物相比，二甲双胍作为一线治疗对HbA1c、体重和心血管疾病死亡率有有益作用；其他口服药物作为T2DM的初始治疗，目前尚无系统的数据。” [1]

同时我们也注意到，此次新指南用了较多篇幅介绍了新药如GLP-1RA和SGLT2i。但是，正如2020版CDS指南所言：“目前已发表的显示SGLT2i和GLP-1RA具有心血管和肾脏获益的心血管结局（CVOT）研究都是在二甲双胍作为背景治疗的基础上取得的”[5]。这提示，临床上对于T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高危因素、心衰和/或慢性肾脏病（CKD）患者，GLP-1RA、SGLT2i联用二甲双胍或为更合理的起始方案。

三、持续治疗：需要胰岛素治疗的T2DM患者，应保留二甲双胍在治疗方案中

在糖尿病事件链中，随着T2DM病程延长，很多患者需起始胰岛素治疗，也有部分患者因高糖毒性在病程早期即需起始胰岛素治疗。无论何种原因起始胰岛素治疗，2022 ADA指南推荐应继续使用二甲双胍[1]：

起始胰岛素治疗，考虑到血糖控制和代谢获益，仍应保留二甲双胍在治疗方案中。A

二甲双胍联合胰岛素治疗具有改善胰岛素抵抗、减少体重增加、减少胰岛素剂量、降低低血糖风险等多重获益。HOME研究证实，二甲双胍联合胰岛素比单用胰岛素可显著减少T2DM患者大血管事件风险39%[6]。中国的MERIT研究也证实胰岛素联合二甲双胍，血糖控制更佳，获益更多[7]。

可见，对于需要胰岛素治疗的T2DM患者，二甲双胍仍是2022 ADA指南推荐的基础药物。

四、结语

糖尿病管理路漫漫，应防治兼备、从长计议。在2022 ADA指南中，二甲双胍在糖尿病事件链中的重要作用再次被强化。在糖尿病前期阶段，二甲双胍是2022 ADA指南唯一强烈推荐的干预药物；在糖尿病发病阶段，二甲双胍仍被推荐与生活方式干预为常规一线治疗药物；在持续治疗阶段，胰岛素治疗患者应联合二甲双胍治疗。从预防到治疗，从早期到晚期，二甲双胍的作用跨越糖尿病事件链全程，持续为广泛糖尿病前期及T2DM患者带来获益。

参考文献

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1. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2022; 45(Suppl 1): S1-S264.

2. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2021; 44(Suppl 1): S1-S232.

3. Knowler WC, et al. N Engl J Med. 2002; 346(6): 393-403.

4. DPP research group. Diabetes Care. 2019; 42(4): 601-608.

5. 中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2021; 13(4): 317-411.

6. Kooy A, et al. Arch Intern Med. 2009; 169(6): 616-625.

7. Guo L, et al. 77th Scientific Sessions of American Diabetes Association. 2017. 982-P.

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