患者男性，58岁。主诉：发现血糖升高10年，血糖控制不佳1个月。

 

 

10年前体检发现血糖升高，诊断为T2DM，当时无明显不适症状，予二甲双胍片口服。1年前因血糖控制不佳，启动多种口服药物联合胰岛素降糖治疗，包括赖脯胰岛素25早16u晚10u餐前皮下注射、二甲双胍片0.5 g tid、阿卡波糖片100 mg tid，但血糖仍控制不佳，早餐后血糖持续偏高，达13~15 mmol/L。

 

 

患者否认高血压、脑梗死、冠心病等慢性疾病史，无烟酒等不良嗜好。

 

 

母亲和姐姐患T2DM。

 

 

身高175 cm，体重80 kg，体质指数（BMI）26.12 kg/m2，腰围105 cm。脉搏78次/分，血压130/75 mm Hg。查体未发现其他明显阳性体征。

 

 

HbA1c 8.2%；尿常规：尿糖（1+）、尿酮体（-）、蛋白（-）；血脂：TG 2.51 mmol/L、TC 3.26 mmol/L、LDL-C 1.85 mmol/L、HDL-C 0.93 mmol/L；肝肾功能正常。OGTT及胰岛功能试验：血糖0-120 min 5.12-15.5 mmol/L，C肽0-120 min 3.71-10.8 nmol/L。腹部B超提示脂肪肝，余未见异常。

 

 

T2DM，脂肪肝。

 

 

患者就诊时降糖方案为二甲双胍片0.5 g tid、赖脯胰岛素25早16u晚10u、阿卡波糖片100 mg tid。然而，血糖控制仍不佳，早餐后血糖高达15.5 mmol/L。遂将赖脯胰岛素25加量至早18u晚10u，阿卡波糖片调至100 mg bid，余未变。血糖有所下降，但仍处于较高水平，早餐后血糖达12.5 mmol/L。进一步调整降糖方案，停用阿卡波糖片，改为卡格列净片100 mg qd，血糖控制逐渐达标（表1）。

 

表1. 患者治疗方案及血糖变化（mmol/L）

其后，患者门诊随访，血糖控制平稳，HbA1c降至6.9%。体重下降10 kg，BMI降至22.8 kg/m2，腰围下降5 cm至100 cm。血压也有所下降，至120/75 mm Hg。

 

 

 

该患者为中年男性，糖尿病病史较长，胰岛素联合两种口服降糖药治疗，糖化血红蛋白未达标，体型呈腹型肥胖，合并脂肪肝。在调整治疗方案时不仅需要考虑降糖疗效，还需要降低体重、考虑心血管保护以及使治疗方案尽量简单，以提高患者的治疗依从性。

 

较高比例的2型糖尿病患者合并超重/肥胖、高血压、血脂紊乱等心血管危险因素。在3B研究中，合并超重/肥胖的2型糖尿病患者达到58.3%；在超重/肥胖的2型糖尿病患者中，三分之二的人为腹型肥胖。该患者BMI 26.12 kg/m2，腰围105 cm，高甘油三酯血症，B超示脂肪肝，对于这类患者，在治疗方案中包含有效的减重和改善心血管及肾脏预后的药物是合理策略。

 

与传统降糖药相比，SGLT2抑制剂的作用机制独具特色，通过肾脏排糖直接使机体的能量呈负平衡，而不依赖胰岛素机制，这可能是其心肾获益的重要原因之一。其中，卡格列净具有独特的减入促排机制：一方面增加尿糖排泄（可实现一日排糖达100 g），另一方面通过部分抑制肠道SGLT1来减少葡萄糖吸收，从而有效达到能量负平衡。多项临床研究显示，卡格列净不仅可全面控制餐后和空腹血糖，显著改善血糖控制，也能显著改善其他代谢指标，包括减重、减小腰围、降低血压和血尿酸水平等。2020美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，对于有减重需求的T2DM患者，卡格列净等SGLT2抑制剂是优选药物之一。

 

该病例原先治疗方案为预混胰岛素早晚两次皮下注射联合二甲双胍、阿卡波糖每日3次口服治疗，但血糖控制欠佳，尤其是早餐后血糖升高明显，在上调早餐前胰岛素剂量和减少阿卡波糖给药次数之后，血糖水平较前有所下降但仍较高。为进一步降糖并达到减重效果，停用阿卡波糖，改用卡格列净每日1次口服，患者血糖控制显著改善，体重明显下降达10 kg，BMI降至正常水平（22.8 kg/m2），腰围缩小5 cm，血压水平也较前下降，提示这些心血管危险因素得到了明显改善。

 

临床上，面临合并超重/肥胖的T2DM患者，应优先考虑能同时实现降糖、减重的治疗方案，卡格列净等SGLT2抑制剂在给患者带来多重获益的同时，还能简化治疗方案（每日仅需1次口服），使用方便，可作为合适患者的优选治疗方案。

 

 

 

宁波市镇海区人民医院院办主任、内分泌科副主任医师。浙江省中西医学会营养学分会青年委员，宁波市医学会内分泌代谢分会青年委员，宁波市糖尿病防治专家组成员。曾于浙江大学医学院附属第二医院及英国伦敦大学学院（UCLH）进修，主持参与市区级课题多项。发表文章多篇。长期致力于临床教学健康教育、慢病管理，曾获区医坛新秀奖。

 

 

北京大学人民医院内分泌科教授、主任医师、研究生导师，内分泌科副主任。现任第十一届中华医学会内分泌学分会委员；第九届北京医学会内分泌学分会常委；中国女医师协会第二届糖尿病专业委员会委员；中华医学会内分泌学分会第十一届委员会甲状腺学组副组长；《中国糖尿病杂志》编委；《中华糖尿病杂志》通讯编委。主要研究领域为糖尿病及其并发症流行病学。参与多项国家级及省、市级科研课题。在国际和国内专业期刊发表多篇学术论文。