《国际糖尿病》
T2DM是一种进展性疾病，做好全程管理至关重要。请您结合糖尿病的发病机制，谈谈如何做好T2DM的全程管理？
杨文英教授：T2DM的发病机制极为复杂，尽管目前已提出十几种不同的理论，但尚无某种单一理论能够完全解释其发病原理。在众多因素中，β细胞功能的下降被认为是T2DM后期发病机制中的核心环节[1]。2020年ADA Banting奖得主Ferrannini教授指出，β细胞功能障碍是糖尿病发生的决定性因素，且β细胞的功能非常复杂[2]。随着β细胞功能的进一步恶化，血糖逐渐升高。
一项横断面研究发现，我国接受降糖治疗的新诊断T2DM患者中，32.0%接受胰岛素治疗[3]；而接受降糖治疗的长病程T2DM患者中，49.7%接受胰岛素治疗[4]。T2DM后期近半数患者接受胰岛素治疗，这一转变反映了口服药物治疗难以满足血糖控制的所有需求。使用口服降糖药（OADs）治疗的患者血糖达标率仅三成[5]，这意味着还有2/3的高血糖患者需要联合用药来达到理想的血糖控制效果。
在全程管理中，我们需要全面考虑不同药物的降糖机制，制定既能控制基础血糖又能控制餐后血糖的降糖方案。同时关注低血糖风险，确保所选方案在降低血糖的同时，尽可能减少低血糖的发生。此外，考虑到T2DM患者往往伴有体重超标的问题，在制定降糖方案时还需特别关注体重管理，确保所选药物对体重的影响较小。最后，对于长期治疗的患者需要确保治疗方案的简便性和耐受性，以提高患者的治疗依从性。
综上所述，全程管理在T2DM治疗中至关重要，需要从多个降糖机制的角度出发，全面考虑患者的个体情况，制定合适的降糖方案，包括早期联合治疗，并关注低血糖风险、体重管理以及治疗方案的简便性，以确保患者的血糖得到有效控制，同时减少并发症的发生。
《国际糖尿病》
在早期联合治疗理念的推动下，基础胰岛素/GLP-1 RAs复方制剂应运而生，请您谈谈该类药物将在T2DM的全程管理中发挥怎样的作用？
在起始注射制剂的选择上，既往主要以胰岛素为主，而现在已经有了一种新型制剂——基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂。作为新一代FRC，甘精胰岛素利司那肽复方制剂具有多重优势，可全面强效控糖，同时降低空腹血糖（FPG）和餐后血糖（PPG），低血糖风险低，对体重影响小，使用便捷，耐受性好：一天一次任意餐前一小时内注射；减轻 GLP-1 RA胃肠道副作用[6-8]。因此，可用于T2DM起始、转换及强化治疗的全程管理，助力全病程患者优质达标。
OADs控制不佳
在OADs控制不佳的T2DM患者中，相比单用基础胰岛素或GLP-1 RA，使用甘精胰岛素利司那肽复方制剂治疗可进一步降低HbA1c水平，提高血糖达标率、复合终点达标率，而且不增加低血糖风险。LixiLan-O-AP研究[9-10]是一项在亚太地区（中国患者占 86.3%）进行的为期24周的随机、对照研究，旨在OADs控制不佳的成年T2DM患者中，评估甘精胰岛素利司那肽复方制剂较甘精胰岛素U100、利司那肽单药的有效性和安全性。结果显示与甘精胰岛素U100、利司那肽单药相比，甘精胰岛素利司那肽复方制剂的HbA1c降幅达1.9%，进一步改善HbA1c达标率。甘精胰岛素利司那肽复方制剂兼顾空腹和餐后的血糖控制，治疗12周葡萄糖目标范围内时间（TIR）即可达到85%，较甘精胰岛素U100增重显著更少，低血糖发生率近似（49.1% vs. 46.1%）。
REMIT-甘精胰岛素利司那肽复方制剂研究[11]进一步证实，早期OADs控制不佳患者起始甘精胰岛素利司那肽复方制剂可促进糖尿病缓解。早期OADs控制不佳患者起始甘精胰岛素利司那肽复方制剂12周，T2DM复发风险下降43%。
基础胰岛素或GLP-RA+OADs控制不佳
对于基础胰岛素或GLP-RA加OADs治疗仍不达标的患者，转换为甘精胰岛素利司那肽复方制剂可显著降低HbA1c水平，且不增加低血糖发生率，提高复合终点达标率。LixiLan-G研究[12]显示，GLP-1RA＋OADs控制不佳人群转换为甘精胰岛素利司那肽复方制剂治疗，其HbA1c降幅较继续使用 GLP-1RA组更大，且能全面改善空腹和餐后血糖。
另一项平行对照研究LixiLan-L-CN研究[13]也显示，基础胰岛素±OADs控制不佳的中国T2DM患者转换为甘精胰岛素利司那肽复方制剂后，HbA1c水平显著下降，体重显著降低，且不增加低血糖风险。
SoliMix研究[14]在基础胰岛素+OADs控制不佳的T2DM患者中，头对头比较甘精胰岛素利司那肽复方制剂和门冬胰岛素30的疗效和安全性。结果显示，与每日两次门冬胰岛素30相比，每日一次甘精胰岛素利司那肽复方制剂更显著降低HbA1c和FPG。甘精胰岛素利司那肽复方制剂从基线到第26周的降低体重，显著优于门冬胰岛素30，且胰岛素日剂量增加少，各时段低血糖的发生显著更少，复合终点达标率更高。
强化治疗
对于需要强化治疗的T2DM患者，与基础-餐时方案相比，甘精胰岛素利司那肽复方制剂保持疗效，降低低血糖风险，减重的同时还可提高患者治疗的持续性。Beyond研究[15]作为前瞻性四期研究，评估了甘精胰岛素利司那肽复方制剂替代基础-餐时方案用于T2DM血糖控制的可行性。结果显示，甘精胰岛素利司那肽复方制剂可用于简化基础-餐时方案，保持疗效同时降低胰岛素剂量，减少注射次数。
Soli-Complex Basal-bolus研究[16]是一项回顾性真实世界研究，对比在基础胰岛素治疗后的T2DM患者中起始甘精胰岛素利司那肽复方制剂或基础-餐时方案的临床结局。结果显示，甘精胰岛素利司那肽复方制剂较基础-餐时方案治疗持续性显著更高；在保证HbA1c降幅的同时，甘精胰岛素利司那肽复方制剂在低血糖和资源使用方面优于基础-餐时方案。
Soli-Simplify研究[17]也是一项回顾性真实世界观察研究，数据来自OMOP美国急诊电子病历库，对比甘精胰岛素利司那肽复方制剂和基础+速效胰岛素疗法的疗效和安全性。结果显示，甘精胰岛素利司那肽复方制剂在HbA1c降幅方面非劣于基础+速效胰岛素疗法，同时减重达到优效性。
循证为基，指南引航
基于这些研究，可见基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂在疗效和安全性方面均表现出色。此外，无论是2020版CDS指南[18]还是2024版ADA指南[19]均强调了基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂的优势，包括涵盖T2DM多重疾病机制，降糖效果优于基础胰岛素，并且能减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应，以及简化胰岛素治疗方案等。在最新发布的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024年版）》[20]中更是将基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂作为起始胰岛素治疗的一级推荐。
总之，大量临床研究证实基础胰岛素/GLP-1 RA复方制剂在兼顾空腹和餐后血糖控制，显著改善HbA1c和TIR的同时不增加体重和低血糖风险，适用于多种临床场景，既往使用口服降糖药、GLP-1 RA或胰岛素的患者均可从中获益，可为中国T2DM患者全程管理保驾护航。
参考文献：（上下滑动查看更多）
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