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宋宗明教授：急性视网膜坏死综合征的诊治要点及预后因素分析

2024-05-25 10:02:00
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编者按：急性视网膜坏死综合征（ARN）是一种由疱疹病毒感染引起的爆发性坏死性血管闭塞性视网膜炎，如果ARN患者未能得到及时有效的治疗，就可能会导致毁灭性的视力结果。在2024年北京医师协会眼科专科医师分会年会暨京津冀论坛上，河南省立眼科医院宋宗明教授分享了ARN的诊治要点及预后因素分析结果，助力眼科医师在临床工作中更好地治疗ARN。

ARN的特征及分型、分期

ARN可由水痘-带状疱疹病毒（VZV）、单纯疱疹1型（HSV-1）、单纯疱疹2型（HSV-2）、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）引起，发病率相对较低，约为1/200万。ARN通常单眼受累，双眼发病（5%~10%），免疫功能正常和免疫异常的人均可发生。此病年龄分布广泛，在20岁和50岁呈现“双峰状”发病，但是无性别、种族差异。免疫在ARN发病中起着重要作用，在免疫功能不全、免疫抑制、免疫活性变化、免疫缺陷时均可发生ARN。

ARN的眼科检查影像

ARN的眼底影像特征

ARN分为轻型、中型和重型：

轻型：自限性病变，是ARN自然病程中的一种表现。玻璃体混浊轻，视网膜坏死为局灶性，无视网膜脱离（RD），视力预后均在4.6（0.4）以上；

中型：玻璃体机化、牵拉，发病半年后出现不完全性玻璃体后脱离和RD；

重型：渗出扩展迅速，玻璃体混浊严重，视网膜坏死面积大，多在1～3个月内出现视网膜裂孔和脱离，仅28％视力优于4.0（0.1）。

ARN可分为5期（0～Ⅳ期）：

0期，前驱期：患者出现眼痛、眼眶疼痛等症状，睫状充血，轻中度葡萄膜炎，常有眼压升高，同时可伴有表层巩膜炎；

Ⅰ期，坏死性视网膜炎期：此时可见患者出现视网膜周边多发性坏死病灶，有视网膜动脉狭窄、视网膜血管鞘、血管闭塞等，可伴有视乳头炎；

II期，完全性视网膜坏死和玻璃体混浊期：大范围视网膜坏死病灶，明显玻璃体混浊和大的漂浮物，易出现黄斑水肿、视神经病变、视网膜出血等改变；

Ⅲ期，视网膜坏死消退期：常在出现症状的4～12w进入该期，视网膜坏死病灶处开始萎缩，血管闭塞，玻璃体混浊物浓集于玻璃体基底部；

Ⅳ期：多伴有增殖性玻璃体视网膜病变、视网膜新生血管和出血、眼球萎缩等。

ARN视网膜分区

ARN的诊断与鉴别诊断

1994年，美国葡萄膜炎学会提出了ARN的诊断标准：①周边1处或多处边界可见清楚的视网膜坏死病灶；②未给予抗病毒治疗，病情迅速进展；③病变呈环周进展；④出现闭塞性视网膜血管病变；⑤出现玻璃体腔和前节炎性反应。此诊断标准沿用至今，只是在此基础上加上了眼内液PCR检测。

2015年，日本又提出了新的ARN诊断标准：①眼部表现：1a: 前房细胞或羊脂状角膜沉积物; 1b: 视网膜周边部单发或多发的黄白色坏死灶；1c: 视网膜动脉炎; 1d：视盘充血；1e：玻璃体炎性混浊；1f：眼内压升高；②特征性疾病进展过程：2a: 视网膜坏死灶快速进展；2b：视网膜裂孔后RD发生；2c：视网膜血管闭塞；2d：视神经萎缩；2e：抗病毒有效。符合1a+1b+任意1个或以上特征性疾病进展过程表现，同时眼内液检测出致病病毒即可确诊。若眼内液未检出病毒，但出现4个或以上眼部表现（需包括1a+1b），同时符合2个或以上特征性疾病进展过程表现也可明确诊断。

眼内液PCR检测在ARN诊断中发挥重要作用，HSV或HSV阳性检测率为79%，VZV DNA阳性检测率为100%。房水样本的敏感性为84%~100%，玻璃体液样本的敏感性为77.9%~100%。需要注意的是，在疑似病例等待ARN-PCR检测结果的同时，不应延误治疗。两项III级证据显示，抗病毒治疗可减少病毒DNA颗粒的数量。

ARN需要与弓形虫病、梅毒性视网膜炎、巨细胞病毒性视网膜炎、进行性外层视网膜坏死（PORN）、眼内淋巴瘤（玻璃体炎）、结节病以及白塞氏病（视网膜血管炎）进行鉴别诊断。PORN是由免疫功能低下患者的VZV所致，2/3患者患有皮肤带状疱疹，患者很少发生玻璃体和前房反应（不同于ARN）以及视网膜血管炎，病变发生于双侧，可见多灶深黄白色不透明视网膜内病变，偏爱后极部。PORN晚期可出现视神经萎缩、视网膜血管衰减、致密白色脉络膜视网膜疤痕，70%的患者会出现RD，67%的眼在未经治疗的4周内无光感视力。

PORN眼底图像

ARN与PRON的鉴别诊断要点

ARN的治疗及预后

ARN的治疗方案包括抗病毒治疗、糖皮质激素治疗、玻璃体腔注药、预防性激光光凝和玻璃体切除术（PPV）。

ARN的治疗方案

ARN的药物治疗方案包括：①全身用药：VZV-ARN首选更昔洛韦治疗，静脉半衰期为12h；膦甲酸钠适用于阿昔洛韦和更昔洛韦治疗无效者；②局部用药：局部应用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素；③眼内注射：更昔洛韦的玻璃体半衰期为18.3h，1w完全吸收，q1w安全；更昔洛韦缓释剂4.5 mg，释放速度1ug/h，恒量释放，7-8ms，ARN不用或者少用；膦甲酸钠2.4mg/0.1mL IVT，VZV-ARN导致的RD下降40%。

在视野清晰的情况下，可以进行预防性视网膜光凝，但其有效性目前尚存在争议。初始最佳矫正视力（BCVA）和治疗延迟似乎是ARN影响长期视力结果的重要预测因素。一项包含67项研究、1811例ARN患者的Meta分析显示，预防性PPV可将RD从45%显著降低至22%。但另有研究显示，预防性PPV不能改善ARN患者的最终BCVA。