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Retina China 2023名家讲坛丨Timothy Lai教授谈AMD影像学新进展

2023-08-05 17:45:00
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编者按：年龄相关性黄斑变性（AMD）是当今社会严重影响老龄人群视力的一种常见眼底疾病，也吸引着眼科医生不断进行相关诊疗探索。在2023年第二十四届中国眼底病论坛暨国际视网膜研讨会（Retina China 2023）上，来自香港中文大学眼科与视觉科学中心的Timothy Lai教授分享了AMD影像学的最新进展，为眼科医生更好地治疗AMD提供了助力。

当今谈论最多的影像学检查方法是多种模式的眼底成像，譬如彩色眼底照像、免红光眼底照相（FP）、红外成像、眼底自发荧光造影（FAF）、荧光素血管造影（FA）、吲哚菁绿荧光造影（ICGA）、光谱域光学相干断层扫描（SD-OCT）、光学相干断层扫描血管成像（OCTA）。这些影像学检查方法可以用于AMD的分类、随访和制定诊疗计划、判断预后等。

眼底照相在AMD患者诊疗中的应用

无论对于干性AMD还是湿性（新生血管性）AMD，FP都是最简单的成像方法，可以捕捉到各种类型的AMD眼底改变，譬如玻璃膜疣（Drusen）、网状假性玻璃膜疣、视网膜色素上皮层（RPE）萎缩、渗出、出血、纤维化等。

FP不但可以对Drusen的大小进行分级：微小<63微米、中度63~124微米、较大≥125微米，还可以了解Drusen的构成：软性(圆形或卵形、边界不清的沉积物)、假性Drusen (外形不规则、呈网状分布的白色沉积物)、厚性Drusen (卵圆形或更复杂、清晰的不规则外形)。

FAF在AMD患者诊疗中的应用

FAF可以基于闪光或共聚焦扫描激光眼底检查（cSLO）进行，cSLO由于降低了信噪比并具备更强的蓝光刺激而性能更好。相较于彩色FP，FAF更能检测出早期和中期AMD的视网膜变化。正如GA临床试验显示的那样，FAF对检测RPE萎缩特别有用，FAF灌注区在GA临床试验中被用作主要终点。近来，FAF还可以用于定量评估。

一项有关FAF用于AMD定量评估的研究，对18例地图样萎缩（GA）患者的23只眼进行了SD-OCT和自发荧光造影（AF）定量评估。研究眼分为软性Drusen/色素上皮脱离（PED）前体、混合前体和视网膜下Drusen样沉积物(SDDs)组。SDD前体眼的qAF值明显高于软性Drusen/PED前体眼(71.62单位 vs 35.88单位，P < 0.05)，这反映GA的发生发展可能经由两种不同途径。

另一项有关不同种族患者地图样萎缩表型的研究发现，FAF、NIR和SDOCT均可以显示GA的病变特征。研究共纳入144例患者共169只眼(50.9%的亚洲人和49.1%的非亚洲人)，亚洲人在基线时的GA面积较小，GA的生长速度也比非亚洲人慢。

Pegcetacoplan（Syfovretm）是食品药品监督管理局（FDA）批准的首个基于DERBY和OAKS三期临床试验的GA治疗药物，注射治疗2年后GA的面积可减少20%。

Avacincaptad pegol（ACP）治疗AMD继发GA的2/3期GATHER-1试验显示，与对照组相比，2mg组(27.4%，P= 0.0072)和4mg组(27.8%，P= 0.0051) GA均显著降低，安全性可以接受。

在预测新生血管性年龄相关性黄斑变性（nAMD）的发生方面，FAF可能具有预测预后的价值。斑块型FAF比线状或网状型FAF发展为nAMD的几率更高(30.4% vs 25%和20.8%)。

FA在AMD患者诊疗中的应用

一直以来，FA都被认为是nAMD诊断的金标准。根据黄斑新生血管（MNV）的位置和大小可分为黄斑下、黄斑旁、黄斑外三种，MNV的渗漏类型包括经典型、临界经典型、隐匿型(纤维血管PED和来源不明的渗漏)。MNV分为三型，1型主要是以隐蔽性渗漏为主、2型为典型的渗漏模式、3型表现为视网膜血管瘤增生。

一项为期4年的回顾性分析，对SD-OCTFP和FA在nAMD中的应用效果进行了比较。共纳入411例患者的278只眼，根据SD-OCT 的CNV情况进行分级，231只眼根据FA上被诊断为CNV，其中经典无隐匿型27只眼、经典型16只眼、临界经典型40只眼、隐匿型129只眼。结果发现，SD-OCT的假阳性率为16.9%、灵敏度高（100%）、特异性80.8%。

另一项有关FA在AMD中应用的研究，回顾性分析了眼底病门诊就诊的200例nAMD患者共99只眼，在两种标准化临床场景下，在未行FA时，眼底病专家/研究人员判断选择观察或玻璃体腔内注射抗VEGF药物，2周后进行FA并再次征求眼底病专家/研究人员的意见，然后对两种诊疗方案进行对比。结果发现，FA并不影响对AMD患者脉络膜新生血管的初始临床处理。

ICGA在AMD患者诊疗中的应用

ICGA是鉴别息肉样脉络膜血管病变(PCV)与典型nAMD-MNV的金标准。MNV在早期有不明确的高荧光，晚期呈斑块样。PCV呈结节状息肉样病变伴分支样新生血管网。

cSLO与闪光ICGA相比，二者的检查情况如何呢？有研究对44例PCV或典型nAMD患者的65眼采用cSLO和闪光ICGA进行了前瞻性成像分析，36眼(55.4%)有PCV，29眼(44.6%)有典型nAMD。两种方法之间存在中度相关性(kappa=0.53)。基于息肉的标准外观，80%以上的PCV均可被两种方法检测到。cSLO在某些其他特性上更胜一筹，尤其是分枝状脉络膜血管网（BVN）。