编者按：眼附属器淋巴瘤是成人眼眶内最常见的恶性肿瘤，相对于其他肿瘤，其病理诊断和分类比较复杂，与某些淋巴组织反应性增生病变的鉴别困难，极易漏诊误诊。如何提高眼附属器淋巴瘤的诊断率，更好地守护患者眼健康及生命健康，是摆在眼科医生面前的一大挑战。鉴于此，在第九届全国眼科内镜微创外科高峰论坛会议上，首都医科大学附属北京同仁医院马建民教授多角度、全方位地阐述了眼附属器淋巴瘤的疾病概述、发病机制、临床征象、诊断治疗、预后影响因素等，为眼附属器淋巴瘤的诊疗提供了更多参考思路。

什么是眼附属器淋巴瘤？

眼附属器淋巴瘤是一组发生于眼部（眼睑、结膜、眼眶及眶内组织如泪腺、眼外肌等），主要由B或T淋巴细胞恶性克隆性增殖引起的淋巴结外血液系统恶性肿瘤。任何年龄均可发病，50岁以上多见；T细胞非霍奇金淋巴瘤更具年轻化倾向。中国及其他部分亚洲国家男性患者略多于女性患者，欧美国家女性患者多于男性患者。眼附属器淋巴瘤分类较为复杂，根据不同的标准分为不同的类型：

• 按病理分型可分为霍奇金淋巴瘤（10%）和非霍奇金淋巴瘤（90%），其中90%以上的非霍奇金淋巴瘤为B淋巴细胞淋巴瘤，主要包括五大亚型：结外边缘区B细胞淋巴瘤（EMZL)、弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、滤泡性淋巴瘤(FL)、套细胞淋巴瘤(MCL)、浆细胞淋巴瘤(PC)。不同种族或地区的眼眶淋巴瘤亚型分布具有一定的差异性，国内约80%以上的眼眶淋巴瘤是EMZL，而FL与DLBCL、MCL的发病率较接近。

• 按恶性程度分类分为低级别淋巴瘤（80%）和高级别淋巴瘤（20%），低级别淋巴瘤可向高级别淋巴瘤转变，如FL及MALT均可转化为更高级别的淋巴瘤。

眼附属器淋巴瘤的病因及发病机制尚不明确，推测可能是由于淋巴细胞遗传异常、机体免疫抑制异常、自身免疫性疾病、慢性抗原性刺激等因素作用于不同发育阶段淋巴细胞，引起遗传学（染色体缺失、易位和突变）、表观遗传学、环境（慢性抗原刺激）、微环境（组织因子）的变化，导致淋巴细胞恶性克隆性增殖淋巴瘤发生。因眼眶没有淋巴结或真正的淋巴引流系统，只具有从泪腺延伸到结膜和泪道的粘膜相关淋巴组织系统（结膜相关淋巴组织和泪道引流系统相关淋巴组织，总称为“眼相关淋巴组织”），眼眶淋巴瘤的发病机制具有一定的独特性。眼眶内原发性淋巴瘤多系从泪腺、结膜蔓延过来的淋巴组织（即眼相关淋巴组织）或胚胎发育时眼眶内残留的淋巴组织，经过遗传变异、免疫抑制、慢性炎症刺激或由自身免疫性疾病引起。

眼附属器淋巴瘤的临床表现、病程分期及相关检查

眼附属器淋巴瘤通常为单眼发病，双眼较少见，MCL常为双眼受累。眼附属器淋巴瘤最常见症状为眼球突出、局部肿块以及眶周肿胀。其他症状包括眼睑肿胀；结膜受累，表现为“鱼肉样”斑或结膜炎、结膜充血、水肿或眼部异物感等；眶周肿块或眼球突出，眶前上部或泪腺受累（上睑下垂或可触及肿块），可伴流泪或眼干症状；眼球运动受限或复视；突眼或视力障碍；溢泪或泪囊炎；眼眶炎症表现；全身症状，如发烧、盗汗或不明原因的体重减轻。

病程分期

低级别淋巴瘤病程较长，临床特征表现为生长缓慢的无痛性可移动肿块，通常位于眶前部；高级别淋巴瘤病程较短，临床特征表现为侵袭性较强、肿瘤生长速度较快，可快速浸润眼眶组织更早地引起患者机体不适；位置相对靠后，常可扩散至骨骼、脑、鼻窦、远处的淋巴结以及其他器官。

眼附属器淋巴瘤的临床分期影响治疗方案的制定和预后情况的评估，最常采用的淋巴瘤分期标准有Ann Arbor分期以及最新的美国癌症联合委员会（AJCC）分期系统。Ann Arbor分期系统缺乏眶内部位的定位信息，不能对眼眶不同部位的病变进行分层，评估疾病预后方面存在一定缺陷；AJCC分期系统考虑了部位特异性信息，比Ann Arbor分期在解剖位置上对病情程度的定义更精确；也有研究认为，AJCC TNM分期对初期眼眶淋巴瘤患者无进展生存期（PFS）的预测不如Ann-Arbor分期系统；Ann Arbor分期系统更适用于眼眶淋巴瘤临床分期判定，亦可同时使用两种分期系统。
表1. Ann Arbor分期

表2.AJCC分期（基于TNM分期体系）

影像学检查

影像学检查可协助确定肿瘤的大小、部位以及性质，常用的影像学检查包括：

• MRI：对软组织的分辨率较高，可显示软组织及中枢神经系统受累情况，对巩膜受累敏感性较高；T1WI、T2WI与眼外肌呈等信号或T2WI稍高信号；多数病灶可呈中度均匀强化；脂肪抑制技术可消除眶内脂肪高信号对肿块边界显像干扰，使被强化的病灶边界显示更清晰，进而明确肿瘤的范围。鉴于眼附属器淋巴瘤主要侵及眶内软组织而对眶骨骨质破坏较罕见，故首选影像学检查为眼眶MRI。

• CT：确定眼附属器淋巴瘤的部位及其与眶骨结构关系；表现为围绕正常眼眶结构（如眼球、眼外肌或眼眶壁）生长的边界清楚、密度均匀的眶内占位性病变；最常累及眶前外上方，其次是内上方，眶下方受累较少见；可沿肌锥外脂肪间隙向肌锥内间隙侵犯，填充于眶内呈“铸型”生长；通常不伴眼球压陷、眶骨的侵蚀或重塑，极少数可引起邻近骨质轻微破坏；高级别淋巴瘤可引起眶周骨质的侵蚀破坏，亦可侵入与眼眶相邻的颅内、鼻窦或皮肤等组织结构。

• 眼部B超及彩色超声多普勒显像：可显示肿块内部血流情况及病灶与周围组织关系，有助于显示眼球内受累情况；瘤体内回声多不均匀，以低回声为主，可见高回声分隔（与恶性肿瘤细胞密集度、恶性程度及生长速度不同有关）；多数淋巴瘤内部血流信号丰富（与肿瘤结构致密、其内血管多且迂曲狭窄有关）；分析肿瘤内部血流信号分布及丰富度可为设计手术、预知术中出血情况提供帮助。

• PET-CT：对眼眶淋巴瘤的分期评估、治疗后再分期以及病情监测随访具有重要价值，主要实现对全身其他系统的检查，以早期发现眼附属器淋巴瘤眶外转移情况。眼眶病灶通常体积较小，且眼外肌和脑实质对氟代脱氧葡萄糖（FDG）的摄取有干扰。PET-CT在检测眼眶微小原发灶方面仍存在一定的局限性。

病理学检查

临床表现及影像学检查可提示眼附属器淋巴瘤，确诊仍依赖于准确的病理组织学评估。开放式组织病理活检，采集足够的标本进行组织病理学及免疫表型分析，必要时可进一步行分子生物学和基因重排检测。对组织形态学及免疫组织化学染色难以明确诊断者，如病理标本组织过小，难以进行形态与免疫组化染色的检查；组织形态与免疫组化提示淋巴瘤者，但发病年龄、部位及症状不典型者；组织形态与免疫组化不能确诊的淋巴组织增生性病变，可进一步行分子生物学方法检测Ig基因单克隆重排。部分良性疾病如自身免疫病（Sjogren综合征）、免疫缺陷病（HIV感染）以及T细胞增多症等可能出现基因单克隆重排阳性，故单一基因重排阳性不可用于淋巴瘤确诊。

如何诊断及鉴别诊断眼附属器淋巴瘤？

目前缺乏关于眼附属器淋巴瘤诊断的统一临床指南。因眼附属器淋巴瘤临床症状多样化，不具有诊断特异性，一般通过影像学检查、试验室检查辅助诊断，通过手术减容及开放式活检，病理学检查确诊。借助免疫组化分析疾病分型，通过临床评估淋巴结、肝脏和脾脏的触诊、全血细胞计数及血清乳酸脱氢酶水平检测、骨髓活检以及PET-CT等确定疾病分期。同时要注意与以下疾病鉴别诊断：

• 眼眶炎性疾病，包括特异性炎性疾病（眼眶蜂窝组织炎、眼眶结核、眼眶真菌感染等）和非特异性炎症（特发性眼眶炎性假瘤、泪腺良性淋巴上皮病变等）。

• 肿瘤性疾病，包括横纹肌肉瘤、腺样囊性癌、多形性腺癌、孤立性纤维瘤等。

• 原发性/继发性淋巴瘤。某些情况下很难确定出现在眼眶的淋巴瘤是原发于眶内，还是先存在其他部位的淋巴瘤后出现眼眶受累。大多数眼眶B细胞淋巴瘤是原发性疾病，T细胞淋巴瘤在两者之间无显著差异，大部分眼眶NK-TL是由原发于鼻腔或周围鼻窦的病灶局部侵入眼眶而引起的。马教授强调了相关诊断标准：原发性眼附属器淋巴瘤诊断标准为活检仅有眼眶作为唯一结外受累部位，没有任何并发系统性淋巴瘤的证据；无既往淋巴瘤病史；继发性眼附属器淋巴瘤诊断标准为全身性淋巴瘤伴继发性眼眶受累，或存在既往淋巴瘤病史。

• 眼眶炎性假瘤：中老年人多见，眼部症状表现为眼球突出、眼睑肿胀充血、结膜充血水肿、眼球运动障碍，实验室辅助检查可见外周血白细胞升高（激素后升高）。眼眶炎性假瘤起病急，进展快，影像学显示病变内无出血及液化改变，应用抗生素实验性诊断效果差，但应用激素实验性诊断效果好。一般情况下对激素治疗有反应。

• 眶蜂窝织炎：起病急，白细胞升高，抗生素治疗有效，建议进行细菌培养和药敏试验，便于指导选择最有效的抗生素。

• 泪腺良性淋巴上皮病变：主要表现为眼睑肿胀，眼眶MRI检查可见泪腺肿大，54.3%~90%患者血清IgG4检查结果升高，90%患者病理组织学检查IgG4（+++）。根据临床表现及检查结果，综合考虑作出诊断。

• 横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤是儿童期最常见的软组织肉瘤，多见于10岁以下儿童，占儿童所有恶性肿瘤的5％，45％发生于头颈部，原发于眼眶的横纹肌肉瘤占头颈部横纹肌肉瘤发病率的比例为25％～35％。好发于男性，男女比为1.3:1，该疾病恶性程度高，发展快，如不及时治疗患儿多于1年内死亡。

                         附属器淋巴瘤的治疗方案及预后情况

眼附属器淋巴瘤治疗原则为多学科合作诊疗，手术是诊断和治疗的基础，放化疗为主的综合治疗是减少疾病复发和进展的有效策略。治疗方案包括手术、放疗、化疗、免疫治疗、靶向治疗、干细胞移植等方法。选择治疗方案时需考虑淋巴瘤的病理组织学亚型分类、眼眶病灶的累及范围以及是否存在全身其它部位的淋巴瘤病灶、与疾病预后相关因素、病灶对眼及其功能影响等方面。

图1. 眼附属器淋巴瘤诊疗流程
与其他眼眶的恶性肿瘤相比，眼附属器淋巴瘤预后较好，总生存率约为33％~84％左右，影响预后结果的主要因素为组织病理学分型、临床分期、发病部位以及治疗方式，其他提示预后不良的因素包括年龄大于60岁、存在全身症状、淋巴结受累以及血清乳酸脱氢酶水平升高等。

总结：

眼附属器淋巴瘤是成人最常见的发生于眶内的恶性肿瘤，其病变范围广泛，临床表现多种多样，影像学检查在临床诊治眼附属器淋巴瘤中具有重要价值，病理组织学检查是确诊眼附属器淋巴瘤的金标准。眼附属器淋巴瘤的治疗需多科协作，个性化治疗。

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。