编者按：视网膜母细胞瘤是一种原发性眼内恶性肿瘤，平均每17000个婴儿中就有1个患病，单侧发病（约60%）最为多见。过去，眼球摘除术是治疗晚期（如E组）视网膜母细胞瘤患者的常用治疗方法，该方法广泛清除了肿瘤对脉络膜和视神经的侵犯以及眼外延伸。在实施原发性视网膜母细胞瘤切除术后，患者的眼眶复发和转移率可能达到7.9%，而在切除前接受过化疗的患者中，这一比例降至1%。肿瘤对后层状视神经的侵袭对其转移和复发有很大的影响。之前研究曾提到肿瘤转移到其他器官，如大脑、骨骼、骨髓和肝脏的情况，但没有观察到切除后发生的局部转移，如眼眶复发。近期，Farabi医院的Shervin Sharifkashani教授等人报告了两例不寻常的视网膜母细胞瘤病例，这两例患者在成功治疗原发性肿瘤后的一段时间内，其残存的眼睛发生了视网膜母细胞瘤大范围复发，通过早期诊断与及时治疗得到了很好控制。

案例一

患儿为一名25月龄男孩，患双侧散发性视网膜母细胞瘤，于2012年1月到Farabi医院就诊。根据视网膜母细胞瘤国际分类(ICRB)，左眼诊断为晚期E组肿瘤，并接受了眼球摘除手术。病理报告显示高分化的视网膜母细胞瘤(大小：18×15×11mm)，伴有明显的坏死和弥漫性浸润，无视盘、视神经和脉络膜浸润。2个月后的随访中发现，在右眼的鼻侧和颞上侧检测到两个新病灶(B组)（大小：2×2×1.5mm和1.5×1.5×1mm）。经过8次全身静脉化疗后，两个病灶完全消退。然后，第47个月随访时，在先前病灶附近发现了一个新的病灶(1×0.5×0.5mm)，通过2次局部治疗(经瞳孔温热疗法)成功治疗。病灶消失(图1.a，b)。4个月后，在最近复发的区域附近，B超检查发现视网膜下出现一个色素肿块(6×5×3mm)，内部反射率不同(图1.c,d)。病变部位的视网膜完好无损。磁共振成像显示视盘后内侧有4×7×2mm增强病灶，触及视盘内侧。缺失随访2个月后，病变增大(12×10×6mm)，考虑视网膜母细胞瘤脉络膜受累，于是进行了右眼近距离放射治疗，顶端剂量80Gy。三周后，病变完全消退，脉络膜肿块的快速消退正是视网膜母细胞瘤的确凿证据 (图1.e,f)。患者随访6年未见复发。患者最后一次复诊时视力为20/20，无任何放射性视网膜病变迹象，全身检查无任何转移(图1.i,j)。

图1. A-j. 25月龄患儿，双侧散发视网膜母细胞瘤，左眼因晚期视网膜母细胞瘤而被摘除。c.在原发病变完全缓解后51个月，出现了一个快速生长的视网膜下色素肿块。d.病变呈双凸状，内反射率中等，无钙化。e, f. 经瞳孔温热疗法治疗后，病变迅速消退。g, h.治疗前，磁共振成像病变呈穹顶状，位于视盘鼻侧。i, j.病变完全消失，随访6年无复发、无放射性视网膜病变。

案例二

患儿为一名4月龄女孩，于2016年3月到Farabi医院就诊，就诊时右眼斜视。经检查发现，患儿为双侧散发视网膜母细胞瘤，右眼诊断为E组，左眼诊断为B组。患儿还有特殊的面容，如窄脸和低垂耳，以及发育不良和发育迟缓。染色体核型分析发现，其13号染色体缺失。该患儿共进行了8个疗程的全身化疗，治疗反应良好。然而，在静脉化疗后出现了多次视网膜母细胞瘤复发，每次复发都进行了辅助局部治疗。在第一次静脉化疗后的8个月，由于缓解不完全和视网膜母细胞瘤复发，开始了另一疗程的静脉化疗。然后，右眼又出现了新的视网膜母细胞瘤复发，为了控制病情，该患者接受了两次动脉内化疗，但由于复发、玻璃体出血、前房受累和白内障形成，该眼最终于2018年1月被摘除（图2.a,b）。组织病理学检查显示中度分化视网膜母细胞瘤伴少量钙化和坏死，累及虹膜、睫状体和前房，脉络膜和视盘局部浸润。巩膜、视神经及视神经的手术边缘均未见肿瘤。根据高风险组织病理学结果，眼球摘除术后进行辅助化疗。2020年1月，患者鼻侧出现局部玻璃体病变，行钌106板近距离放射治疗(图2.c, f)，病变几乎完全消失。但4个月后，前房内出现新的病变，患者接受了动脉内化疗1次、静脉化疗8次和前方内注射(美法仑和拓扑替康联合用药1次)。由于几乎成熟的白内障和虹膜萎缩，不得不在每次就诊时对患者进行B超和超声生物显微镜（UBM）检查。患者父母拒绝眼球摘除手术。2021年1月，UBM示大环形的睫状体肿块(图3.a-c)。患者父母再次拒绝眼球摘除手术，并开启了新一疗程的静脉化疗。2年后，患者因一只眼睛出现变形、血清血性分泌物、角膜和结膜瘢痕而转诊。磁共振成像显示肿瘤浸润眼眶和视神经管，但无明显的眼球突出。根据父母的选择，患者接受保守治疗并存活至今。

图2. 患儿4月龄，13号染色体缺失，双侧散发视网膜母细胞瘤。a, c, e右眼因顽固性肿瘤、前房积血及前段受累而摘除。b, d, f左眼每月随访，多次复发，均行全身静脉化疗或动脉化疗及局部辅助治疗。

图3. 最后一次复发后一年，患者出现了白内障并累及前房。眼球摘除术后接受B超及UBM检查，结果显示，上次复发12个月后，睫状体区出现环状突出肿块 (a)。病变内反射率高(a - c)，表面柔和起伏(b)，无钙化。

小结

Shervin Sharifkashani教授详细描述了2例接受治疗的视网膜母细胞瘤患者出现脉络膜和睫状体受累的情况。这些病变在临床中很难与黑色素瘤区分开，且病变进展迅速，甚至在视网膜母细胞瘤完全缓解一段时间后也可能会出现。这两则病例提示人们，早期诊断和综合治疗对视网膜母细胞瘤脉络膜受累的预后非常重要。

参考文献：Ghassemi F, Rahimi M, Riazi-Esfahani H, Khodabandeh A, Masoomian B, Taghizadeh S, Sharifkashani S. Massive Uveal Relapse of Retinoblastoma Presumed to Be Choroidal Tumorous Involvement: Case Series. Case Rep Ophthalmol. 2023 Aug 10;14(1):340-347. doi: 10.1159/000531527. PMID: 37901645; PMCID: PMC10601821.

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