编者按：真菌性角膜炎是一种由致病真菌引起的、致盲率极高的感染性角膜病，对患者视力构成严重威胁。此病起病较为隐匿，病程漫长，往往可持续长达2至3个月之久。在发病初期的数日内，患者往往会出现角膜溃疡的症状。随着病情的不断发展，一旦进入角膜穿孔阶段，治疗的难度与风险都将显著上升，对医患双方均构成巨大的挑战。华中科技大学同济医学院附属协和医院谢华桃教授在真菌性角膜炎领域，拥有深厚的学术造诣与丰富的临床经验。近期，谢华桃教授团队针对真菌性角膜炎角膜穿孔这一难题，创新地提出了羊膜移植联合结膜瓣覆盖术。在2024年中国角膜病论坛暨第二十三届全国角膜及眼表疾病学术大会与第十六届全国角膜屈光手术年会（CCCRS 2024）上，谢华桃教授分享了这一成果的相关研究，不仅为与会专家提供了宝贵的学术交流机会，更为真菌性角膜炎角膜穿孔的治疗带来了新的启示与希望。
概述：高危真菌性角膜炎
真菌性角膜炎是一种眼部疾病，其在热带和亚热带地区的发病率相对较高。该病症主要由镰孢属、弯孢属、曲霉属和念珠菌属这四大类真菌引起。农民或从事户外工作的人群由于工作环境的特殊性，更容易受到镰孢属、弯孢属和曲霉属感染。外伤是这些真菌感染的主要诱因，但长期使用激素或抗生素、眼表免疫环境的改变或菌群失调、过敏性结膜炎以及配戴接触镜等因素也可能增加感染的风险。念珠菌属则属于酵母菌类别，其感染多继发于已存在眼表疾病或全身免疫力低下的患者。这些患者可能包括糖尿病患者或使用免疫抑制药物的人群，他们的免疫系统较为脆弱，容易受到念珠菌属的感染。
高危真菌性角膜炎定义为浸润灶几何平均大小超过6.63㎜，浸润累及角膜基质后1/3，以及存在前房积脓。对于高危真菌性角膜炎，当出现以下情况时，患者面临穿孔或需进行穿透移植手术的风险显著增加：
存在前房积脓，风险增加至2.28倍。
若浸润深度增加至原来的1/3，风险提升至1.69倍。
当浸润深度达到角膜基质的后1/3时，穿孔或需进行穿透移植手术的几率高达71.4%。
浸润直径每增加1mm，风险增加1.37倍。
浸润直径超过6.63mm时，穿孔或需进行穿透移植手术的几率高达66.7%。
直面：真菌性角膜炎的治疗困境
在治疗真菌性角膜炎的过程中，药物治疗和手术治疗是两种主要方法。常用的药物治疗包括1%（10mg/ml）伏立康唑滴眼液、0.15%（1.5mg/ml）两性霉素滴眼液、伏立康唑滴眼液与两性霉素（或者那他霉素）滴眼液联合应用、基质内注射与前房注射（100ug/0.1ml）、口服伏立康唑200mg（q12h；第一天口服400mg，q12h）。一旦出现真菌性角膜穿孔的情况，必须立即进行穿透性角膜移植手术。
然而，真菌性角膜炎的治疗依然面临着重重挑战。其中，最为突出的问题就是角膜供体的匮乏。由于适用于穿透性角膜移植的供体角膜数量有限，众多需要接受此项手术的患者往往无法及时获得合适的角膜供体，从而无法进行及时有效的手术治疗。此外，能够进行角膜移植手术的医院多集中在省会城市，这也进一步加剧了治疗困境。许多基层患者受限于地理位置，无法迅速前往省会城市接受手术治疗，导致病情被延误，甚至恶化。
创新：真菌性角膜炎的解决方案
真菌性角膜炎在发展中国家确实是一个严重的健康问题，它是导致角膜失明和眼球丧失的主要原因之一。在真菌性角膜炎的严重病例中，高达50%的患者可能会面临角膜穿孔的风险。一旦出现这种情况，通常需要进行紧急的治疗性穿透性角膜移植术来挽救患者的视力。然而，角膜供体的缺乏是一个长期存在的问题。为了应对这一挑战，医学界一直在探索替代治疗方法。羊膜移植术作为角膜穿孔患者的替代治疗选择，已经取得了一定的成果。此外，结膜瓣覆盖术也是一种治疗难治性真菌性角膜炎的有效方法。最近，谢华桃教授团队进行的一项研究表明，将羊膜移植与结膜瓣覆盖术结合使用可能是一种有前景的治疗策略，相关研究结果发表于Heliyon杂志上。这种联合方法既能够增强角膜的结构支撑作用，又能够增强抗感染作用，从而可能提高治疗效果并减少并发症的发生。
为进一步探讨结膜瓣覆盖手术联合继发性深前板层角膜移植术两步法治疗高风险真菌性角膜炎的疗效，谢华桃教授团队进行了一项非对照性回顾性病例系列研究。研究结果表明，通过两步法，将急性感染期间的穿透性角膜移植术转变为后期的光学深板层角膜移植术，为高危真菌性角膜炎患者提供了一种安全且有效的治疗方法。这种策略不仅实用，而且尤其适用于那些缺乏新鲜角膜供体以及眼库服务的地区，具有重要的临床应用价值。
小结：羊膜移植联合结膜瓣覆盖术已被证实为真菌性角膜炎角膜穿孔的有效治疗方法，该方法不仅有助于患者的康复，还为二期角膜移植手术的成功实施创造了有利条件。
参考文献
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3. Du YL, Wang JS, Geng W, Duan CY, Wang XH, Xie HT, Zhang MC. Amniotic membrane transplantation combined with conjunctival flap covering surgery for the treatment of corneal perforations in fungal keratitis. Heliyon. 2023 Nov 21;9(12):e22693. doi: 10.1016/j.heliyon.2023.e22693. PMID: 38107269; PMCID: PMC10724658.
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往期回顾
世界首例丨张明昌教授、谢华桃教授：一种新型引起人类感染的植物病原菌——葡萄座腔菌真菌性角膜炎
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Linda Gareth
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