编者按：全身免疫性疾病是世界发病率和死亡率最高的病种之一，由机体免疫系统功能异常导致机体攻击自身组织所致，任何器官均可受累。全身免疫性疾病主要包括皮肤病相关的Stevens-Johnson综合征（SJS）/中毒性表皮坏死松解症（TEN）、天疱疮、类天疱疮，风湿免疫病相关的干燥综合征、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎以及血液病相关的移植物抗宿主病。多数自身免疫性疾病是慢性的，需要终生用药控制症状，常可累及眼部组织，其中与皮肤病相关的SJS、TEN、天疱疮、类天疱疮中干眼发病率大于70%[1]，可导致长期、慢性、反复发作的组织损害，甚至导致不可逆的眼盲。此外，眼部干燥、疼痛、视力下降等症状还会严重影响患者的生活质量，导致其睡眠障碍、焦虑和抑郁。那么皮肤病相关全身免疫性疾病对眼表具体还有哪些损伤和危害？如何诊疗控制？且听北京同仁医院何彦教授娓娓道来。

Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症

SJS和TEN是两种能够产生皮疹、表皮松解剥脱、黏膜破溃且威胁生命的皮肤疾病[2]，其特点主要如下：

SJS（10%）和TEN（30% 以上）分别累及不同程度面积的皮肤剥脱，累及 15~30% 的体表面积认为是 SJS与TEN的重叠[3]；

95%的病例都由药物反应引起[4]；

粘膜水疱通常发生在口腔、眼睛和阴道，有时也发生在消化道、呼吸道和泌尿道[2]。

既往研究发现SJS/TEN对眼表的影响如下：

急性期眼部受累包括单纯结膜充血和广泛的眼表上皮脱落[5]；

眼部受累程度和皮肤病变的严重程度并不总是平行的；

慢性期眼部表现主要包括严重干眼、睑球粘连、角膜瘢痕[6]。

对SJS/TEN累及眼部的深入探究及其治疗

鉴于以上SJS和TEN对于眼表的严重影响，何彦教授团队在皮肤科纳入了10个急性期SJS/TEN发病患者，另外11名年龄和性别匹配的健康志愿者作为对照组，评估比较了他们的干眼主观症状（OSDI）、干眼客观体征（FL、Schirmer I test、TBUT）、睑板腺功能、结膜印迹细胞和泪液多细胞因子浓度，其中SJS/TEN患者均已接受积极的系统治疗，眼部取材后开始局部用药。

结果显示SJS/TEN患者眼部累及情况有以下特点：

1.干眼的症状体征：

眼部均有主观不适，OSDI评分100%异常（>22）；

干眼体征晚于症状出现，其干眼的客观体征（FL、Schirmer I test、TBUT）与健康者无差异；

极可能发展为睑板腺功能障碍和严重的蒸发过强型干眼，他们的睑板腺分泌物分级明显高于健康人群（P<0.05）。

2.结膜印记细胞：

杯状细胞密度（约69.18cells/mm2）显著下降，约为健康志愿者（约150.18cells/mm2）的一半；

严重眼表鳞状上皮化生，Nelson分级均为最严重水平；

MUC5AC+杯状细胞密度（约50.11cells/mm2）低于健康志愿者(72.33cells/mm2）。

3.泪液多细胞因子浓度：

急性期泪液中GM-CSF、CX3CL1、IFN-γ、TNF-ɑ、IL-1β、IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17A、IL-21、IL-23和CCL4 均显著上调（P<0.05）

TNF-ɑ和IL-10的水平分别增加了32倍和20倍

结果表明即使患者已经接受积极的全身糖皮质激素和免疫球蛋白治疗，他们的眼表仍然遭受细胞因子风暴。

治疗建议

SJS/TEN急性期患者治疗注意点：

在疾病的早期阶段或在眼部症状和体征出现之前，SJS/TEN患者眼表经历了强烈的免疫攻击；

在急性期，即使没有临床眼部症状和体征，更积极甚至激进的局部抗炎治疗是必要的。患者在急性期需高度重视眼局部治疗，尤其要重视睑缘的治疗；

早期、足量局部药物：人工泪液、自体血清滴眼液、糖皮质激素滴眼液、免疫抑制剂滴眼液；

必要时进行羊膜移植。

自身免疫性大疱性皮肤病

自身免疫性大疱性皮肤病（autoimmune blistering diseases, AIBD）是一组器官特异性自身免疫性疾病，与自身抗体结合皮肤和粘膜中的结构蛋白有关，因自身抗体损害了表皮细胞间的连接及表皮与真皮的连接而引起表皮内水疱（主要为天疱疮）或者表皮下水疱性（主要为类天疱疮）疾病 [7]。

AIBD特点：

皮肤或粘膜上出现荨麻疹病变和水泡

水泡破裂形成侵蚀和结痂

多器官系统性病变：眼睛、口腔、鼻腔、咽部、喉部、食道、肛门生殖器粘膜均可累及

反复慢性发作，多样性，不可预计，早期诊断困难

其中类天疱疮的黏膜类天疱疮（mucous membrane pemphigoid, MMP）最严重，而80% MMP会累及眼部，导致眼瘢痕类天疱疮（ocular cicatricial penphigoid, OCP）, 其晚期主要表现有：

慢性结膜炎

结膜穹窿缩短

睑球粘连

眼表角化，角膜结膜化

严重干眼

临床发现AIBD患者的眼部病变可严重影响其生活质量，并有双眼失明的风险

AIBD对眼表及其生活质量的影响

既往的眼科研究主要局限于类天疱疮中极易出现眼部并发症的OCP，对于天疱疮及其它亚型缺乏认识。目前仍缺乏针对天疱疮和类天疱疮的干眼和眼表炎症的综合评估研究。何彦教授团队纳入了皮肤科22名自身免疫性疱病患者（包括15名天疱疮和7名类天疱疮）和21名健康志愿者，对其进行干眼相关的眼表评估，包括干眼主观症状(OSDI)、眼表客观体征 (Schirmer I 检查、泪膜破裂时间、角膜荧光素染色、结膜皱褶、睑板腺分泌物、睑球粘连和角膜混浊度)、结膜印迹细胞学检查和泪液细胞因子分析，同时进行了生活质量的问卷填写（SF-36、HADS、PSQI和HAQ-DI）评估患者的心理健康、睡眠质量和日常活动。

结果发现AIBD患者的生活质量及其眼表累及有以下特点：

1.生活质量评估

身体机能、社会功能、情绪功能均受严重影响。

社会功能、躯体感觉、情绪障碍与OSDI、Schimer I、TBUT线性相关

2.眼表评估

AIBD患者以下眼表检查和正常对照组相比均有统计学差异

眼表体征：角膜混浊、睑球粘连、LIPCOF、FL（+）、Schimer I检查、干眼类型（混合型）

泪眼炎症因子中MIP-1β、TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8均有上升

结膜印记：Nelson分级、杯状细胞数量

研究还发现OSDI与眼部不适的病程、IL-6水平和TBUT显著相关

3.AIBD亚型分类眼表评估

天疱疮及类天疱疮的各项眼表指标和泪液细胞因子无统计学差异，表明类天疱疮和天疱疮眼表累及没有差别，其眼部情况均需要重点关注。

AIBD患者治疗建议

1.AIBD眼表治疗注意点

患者有泪液细胞因子升高，严重眼表鳞状化生

注意慢性反应，需减少慢性损害和瘢痕形成

2.治疗：如果早期未予正确诊治，则预后极差

了解全身治疗情况（单克隆抗体）

人工泪液润滑

抗炎（低浓度环孢素滴眼液+激素）+FK506

手术：羊膜移植、结膜囊重建术、眼睑手术需要慎重

小结：自身免疫性疾病可不同程度影响患者的眼表情况和生活质量，并且眼表病情进展往往不可逆，因此相关科室医生需密切关注患者的眼部情况。配合眼专科早发现、早干预、早诊治，对患者改善预后意义重大。

何彦教授团队发表文献

上述皮肤相关免疫性疾病对眼表影响的研究已于2022年和2023年分别发表于国际SCI期刊BMC ophthalmology（JCR Q3区，影响因子2.086分）和Ocular Immunology and Inflammation（JCR Q2区，影响因子3.728分）。

原文链接：1.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36376805/2.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37400766/3.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36637982/

参考文献

1. Tan JCK, Tat LT, Francis KB, Mendoza CG, Murrell DF, Coroneo MT: Prospective study of ocular manifestations of pemphigus and bullous pemphigoid identifies a high prevalence of dry eye syndrome. Cornea 2015, 34(4):443-448.

2. Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, Akpek EK, Amescua G, Basu S et al: Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis--A Comprehensive Review and Guide to Therapy. I. Systemic Disease. Ocul Surf 2016, 14(1).

3. Shanbhag SS, Rashad R, Chodosh J, Saeed HN: Long-Term Effect of a Treatment Protocol for Acute Ocular Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis. Am J Ophthalmol 2019, 208:331-341.

4. Frantz R, Huang S, Are A, Motaparthi K: Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: A Review of Diagnosis and Management. Medicina (Kaunas) 2021, 57(9).

5. Chow LLW, Shih KC, Chan JCY, Lai JSM, Ng ALK: Comparison of the acute ocular manifestations of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Chinese eyes: a 15-year retrospective study. BMC Ophthalmol 2017, 17(1):65.

6. Kohanim S, Palioura S, Saeed HN, Akpek EK, Amescua G, Basu S et al: Acute and Chronic Ophthalmic Involvement in Stevens-Johnson Syndrome/Toxic Epidermal Necrolysis - A Comprehensive Review and Guide to Therapy. II. Ophthalmic Disease. Ocul Surf 2016, 14(2):168-188.

7.Schmidt E, Spindler V, Eming R, Amagai M, Antonicelli F, Baines JF et al: Meeting Report of the Pathogenesis of Pemphigus and Pemphigoid Meeting in Munich, September 2016. J Invest Dermatol 2017, 137(6):1199-1203.

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。