编者按：角膜病是眼科常见的一类致盲性眼病，角膜移植是角膜盲患者的主要治疗方式。除外常规的角膜移植手术，目前无需角膜供体的成分角膜移植和人工角膜都已逐渐应用于临床。巩膜层间胶黏固定人工晶状体（Glued IOL）是一种成熟的二期人工晶状体固定技术。今年的ASCRS会议上，SOOSAN JACOB教授、ASHVIN AGARWAL教授、AMAR AGARWAL教授分享了其团队在多种类型角膜内皮移植手术联合Glued IOL的一些心得体会。

联合Glued IOL的角膜后弹力层内皮移植术（DMEK）

“DMEK” 是角膜内皮移植术的最新迭代技术，是微创角膜移植的最新创新。DMEK只替换后弹力层和内皮层，使患者的角膜比任何其他角膜移植技术更接近其原始状态。它需要移植1/100mm厚的薄层角膜细胞片，比以前所需的植片薄10倍。对于内皮受损的患者(图1A)，它具有更快恢复的巨大潜力。

DMEK去除病变的后弹力层和内皮细胞层，移植健康的后弹力层和内皮细胞层。与DSEK和DSAEK手术一样，在下方行周边虹膜切除术。供体的后弹力层标记后，使用液体进行部分分离，并从内皮侧进行钻孔。用Sinskey 's钩提起被切开的后弹力层边缘。一旦抬起足够的边缘，使用无齿镊轻轻抓住移植物边缘的后弹力层 (图1B)以环形撕囊的方式使之与底层基质分离。于是带健康供体角膜内皮的后弹力层作为单个供体移除，不带任何供体角膜基质成分。因此，在供体组织制备过程中不需要借助人工前房或角膜板层刀。使用一种重要的染料(如台盼蓝)对供体内皮细胞的膜/内皮复合体进行染色，以便可视。

借助前房稳定器，从180度对侧巩膜标记、制作板层巩膜瓣到IOL植入并将襻引入眼外，依次完成Glued IOL植入手术的所有步骤(图1 C, D)。

图1-联合Glued IOL植入的DMEKA：术前IOL植入状态的大疱性角膜病变。注意: 前房内植入的后房型(PC)IOLB：后弹力层内皮角膜移植术（DMEK）的制备C：PC IOL植入术导致角膜失代偿。使用Glued IOL技术将同一PC IOL重新放置到后房。使用Glued IOL镊从虹膜上方抓取IOL襻，并通过“握手技术” 将其引出眼外。D：经巩膜瓣下的巩膜切开术使襻外露。第二个襻以同样的方法操作，在距离第一个巩膜瓣180度的下方制作第二个巩膜瓣，通过巩膜切开处将襻外露，然后将每个襻插入巩膜瓣边缘的巩膜隧道中。E：将装在Staar  ICL推注器中的DMEK移植物注入前房。F：展开DMEK移植物，用气泡使其与上方基质相贴合。

用手指稳住药筒尖端，将移植物小心地装入Staar ICL注射器(图1E)。通过推动注射器软端将移植物轻轻注入前房。注意不要折叠移植物。避免有创性植入操作，并仔细维持前房内流量以防止切口处的返流和移植物的挤压。供体组织的默认形状是一个螺旋圆管。然后利用液体将供体组织展开，手术医生在很大程度上必须避免任何器械对供体内皮的直接接触。在将供体后弹力层贴附到暴露的受体角膜基质之前，正确的定位是必不可少的。检查移植物的定位，并按照Melles描述的方法用小气泡将其轻轻地展开。一旦展开，在移植物下注入一个足够紧密的气泡，使其贴附在基质上(图1F)。最后使用纤维蛋白胶粘连封闭巩膜瓣、结膜和透明角膜切口。

DMEK并发症

• 无法获取可用的移植物

Art Geibel博士描述了其使用“SCUBA”技术在“水”下手工制作移植物的方法。但无论如何，DSAEK都应保留备用角膜，因为如果植片获取不成功，它还可以使用。

• 术后移植物贴附不良

术后脱离通常是部分性脱离，可以通过重复注入空气来处理。在向前房内注射空气使后弹力层贴附之前，要确保后弹力层的朝向正确。此外，在向前房内注射空气使后弹力层贴附于患者角膜之前，要确认套管的尖端在展开的后弹力层和虹膜之间。术后如有任何后弹力层分离，向前房内重新注射空气以使后弹力层贴附于患者角膜。

联合Glued IOL植入的穿透性角膜移植术

使用手工环钻，通过在聚四氟乙烯块上打孔，从新鲜准备的角巩膜组织上准备供体组织。在PK手术开始前，用20 G针头进行巩膜切开术，制作巩膜瓣和巩膜兜。这可以确保在眼睛完全打开前眼球有足够的张力。

环形切开受体角膜，在瞳孔平面固定3片式IOL。从左侧巩膜切开处暴露IOL襻部的头端，然后从右侧巩膜切开处暴露后襻。将IOL襻置入巩膜兜中，然后在受体组织上缝合供体植片。巩膜瓣下注射重组纤维蛋白胶，然后局部施加压约10-15秒，以使巩膜瓣与巩膜床之间牢固粘连。

飞秒激光辅助下联合Glued IOL植入的穿透性角膜移植术(PKP)

SOOSAN JACOB教授等成功完成有前房IOL眼飞秒激光辅助PKP联合Glued IOL植入术 (图2、3、4、5)，并已发表在同行评议期刊上。

图2 飞秒激光辅助下联合Glued IOL植入的PKP

左上：术前照片显示有IOL状态下大疱性角膜病变(PBK)，前房IOL在位。

右上：飞秒激光创建的顶帽构型。

左下：飞秒激光辅助的顶帽构型显示可预测且均匀的切口形成。

右下：在现有巩膜瓣下距角巩膜缘1.5mm处用20G针行垂直巩膜切开术。注意完全相对的巩膜瓣。

图3

左上：由于角膜表面不透明，激光穿透性较差的区域的顶帽构型增强。

右上：用Vannas剪剪开后部未切断的组织。

左下：移除受体角膜后取出前房IOL。

右下：用显微撕囊镊抓住襻，经垂直巩膜切开处顺着襻的弧度将IOL拉出。

图4

左上:下方巩膜瓣下襻部的头端完全暴露。

右上：经巩膜瓣下的上巩膜切口后襻暴露。

左下：放置移植物植片并进行缝合。

右下：在鼻上方区域巩膜瓣床边缘，沿暴露IOL襻的弧度制作巩膜隧道。

用飞秒激光辅助完成供体和受体角膜植片的交换。放置吸力环后，从整个眼球上获取制作供体角膜植片。使用飞秒激光可以获得足够的真空和向心性，并形成一个顶帽构型。局部麻醉受体眼，制作切口。吸力环同样适用于受体眼，经过充分的真空和向心性，形成一个顶帽构型。

然后将供体角膜组织和患者转移到角膜移植手术室，其余手术在球周麻醉下进行。如前所述，做两个板层巩膜瓣，然后进行巩膜切开。检查顶帽构型的完整性。受体角膜移除后，行有限的开放性前部玻璃体切除术。

图5

左上：IOL襻部的头端折入鼻上方巩膜隧道。

右上：高倍放大后的襻。

左下：在下方巩膜瓣下通过灌注传输系统注射重组纤维蛋白胶。

右下：用于移植物-受体连接处的纤维蛋白胶。

暴露IOL襻并将其置入巩膜兜。放置好移植物并进行主要的缝合。在下方巩膜瓣下通过灌注传输系统注射重组纤维蛋白胶。同样的胶用于整个移植物-宿主连接处缝合线之间的区域，同时也涂布在结膜表面。

BOSTON K- PRO联合Glued IOL

在不适合角膜移植的眼中，可采用人工角膜以恢复透明的光学通道。BOSTON K- PRO是一种永久性的人工角膜装置，被推荐用于角膜移植失败的病例。

人工角膜装置的设计不同，但本质上都由一个特殊的管组成，作为一个固定在角膜前表面的可视化通道。植入技术不同，成功率不同，且高度依赖于外科医生的技能。

该设备有两种格式——I型和II型。I型BOSTON K- PRO可以是单一标准的IOL电源，也可以是定制的无状体电源(基于眼轴长度)，配有成人(直径8.5mm)和儿童(直径7.0mm)尺寸的背板。II型与I型相似，但主要用于严重的终末期、需进行永久性睑裂缝合的干燥眼表疾病，通过睑裂II型模型的一个前部小结向外突出。

主要的几类角膜移植手术通常与其他手术相结合，包括虹膜成形术、青光眼滤过装置植入、晶状体摘除联合IOL植入，以及核心玻璃体切除术。BOSTON K- PRO有其自己的适应证，当与Glued IOL联合时，适应证变得更加有限。遇到任何与二次IOL植入术相关的情况，BOSTON K- PRO是唯一可以考虑采用联合手术的选择。

适应证

已被证实BOSTON K- PRO主要的治疗选择包括:

• 反复移植失败的疱疹性角膜炎
• 包括Peter`s异常在内的儿科先天性角膜混浊
• 瘢痕性疾病,包括Stevens–Johnson综合征/眼瘢痕类天疱疮和严重眼烧伤
• 角膜移植失败且后期移植预后不良
• 患眼视力低于20/200，对侧眼视力受累

以下是手术的先决条件：

• 非终末期青光眼或视网膜脱离
• 容易联系医院和/或医疗团队
• 患者可以定期随访

操作技术

人工角膜由K-PRO前板、供体角膜、K-PRO后板组成一个三明治结构，且K-PRO后板通过锁环固定。在供体角膜钻孔制作一个8.75mm植片、中央3mm开口。然后将该组织嵌入人工角膜的前板和有孔的后板之间。后板以螺母和螺栓的方式使用钛环固定。

在受体角膜被钻孔之前，像Glued IOL手术一样制作两个板层巩膜瓣，然后进行巩膜切开和巩膜兜的制作。然后对受体角膜进行钻孔和切割，然后进行开放的玻璃体切割术。将三片式IOL的襻从巩膜切开部位暴露并插入巩膜兜。组装装置插入8.0mm的接收床，并用9.0尼龙缝线进行标准缝合。放置角膜绷带镜。然后通过纤维蛋白胶将巩膜瓣粘附到基底上。

术后治疗

1、需要无限期放置角膜绷带镜，以保持足够的眼表水化，防止基质溶解、凹陷形成、组织溶解和坏死。2、每天局部抗生素预防治疗。3、终生局部糖皮质激素治疗。4、与眼科医生保持密切随访至关重要，K-PRO植入后所需的随访通常是终生的。

术后并发症

最常见的术后并发症包括人工角膜后膜、眼压升高、感染性眼内炎和玻璃体炎。视网膜脱离和玻璃体出血罕见。

预后

术前眼部情况可以影响K-PRO手术后的临床结果。最好的结果是在非愈合条件下实现的，其次是眼部烧伤和OCP，SJS患者的预后最差。

在严重的神经营养性角膜病变患者中，传统的穿透性角膜移植问题颇多，包括上皮愈合不良和角膜溃疡。Boston K-PRO可以提供快速的视觉康复，尽管这些患者的角膜知觉减退，目前是作为需要角膜移植的HZO患者的首要选择。

深前板层角膜移植术

EK中与DALK相关的Glued IOL引起了各种关注。由于改变了视觉效果，联合手术增加了DALK解剖的难度；而且由于新鲜切口导致前房稳定性下降，也使得钻孔过程非常困难。基于这些原因，SOOSAN JACOB教授等认为，在DALK之前或之后进行Glued IOL手术是可行的。

综上所述，虽然需要眼科手术技术以使联合手术的效益最大化，Glued IOL手术联合角膜手术是一种可行的选择。

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