国际眼科时讯

后囊膜破裂及其后续处理策略丨白内障医生行前部玻璃体切除术之策

2024-07-04 17:43:00
189 Views

编者按：后囊膜破裂（PCR）是白内障手术中常见的严重并发症之一，可能导致严重的视觉损害。在今年的ASCRS会议上，学者们分享了他们在处理PCR时的经验和后续创新的手术方式，为解决这一问题提供了宝贵的参考和指导。DAVID F CHANG教授为大家带来的是白内障医生的前部玻璃体切除术的应对策略，一起来看看。

一避免PCR发生后的玻璃体丢失

识别PCR后，应制定何时以及如何进行前切的方案。在出现并发症的紧张环境中，了解并演练这些方案将更好地帮助白内障手术医生做出正确的决定。

在许多情况下，即使有PCR，也可以避免玻璃体涌出表面。术者必须在识别到后囊缺损后避免立即撤出超声乳化器头端。突然拔出切口，会导致前房塌陷。压力梯度突变将破坏完整的玻璃体表面，玻璃体会涌出至切口处，在此过程中还会继续扩大囊袋的撕裂。

可以通过在移除超声乳化器头端之前用眼科黏弹剂（OVD）填充前房来避免这种不良事件。一旦前房充满OVD，后囊就不能向前凸出。如果再次开始超声乳化或清理皮质，则每当移除器械时都必须重复同样的操作。

二处理PCR后的晶状体核

及早识别PCR是避免晶状体核下沉的关键。在晶状体核保持在后囊破裂前方时，移除晶状体核要容易得多。随后的器械和流体力会最终扩大囊袋缺损，使得晶状体核后沉。

由于虹膜和晶状体核遮挡后囊的观察，通常必须依赖间接线索来识别后囊破裂。前房瞬间加深，瞳孔暂时扩大，视网膜周边出现清晰的红反射，以及无法旋转先前可移动的晶状体核都可能表明有囊袋破裂的发生。更明显的迹象可能是晶状体核的过度倾斜或侧向移动，或晶状体核的部分后降。

如果剩余的晶状体核或碎片可以用OVD提升到前房，就可以插入一个修剪过的植片（Sheet’s glide）充当人工后囊。既可防止晶状体继续向后下沉，又能保护免受超声乳化器械从下方抽吸玻璃体的影响。切口应略微加宽，以适应将超声乳化器械插入植片的上方和侧面。

三挽救部分下降的晶状体核—— “Viscoat PAL”技术

避免采用错误的挽救策略：

不要试图用超乳追逐下沉的晶状体核，因为这会导致更多玻璃体被冲向前方，扩大裂口，推动晶状体核远离。

安全的替代方案：①将晶状体核从下方抬升到瞳孔平面或前房是更安全的选择。②使用后路辅助悬浮术（“PAL”技术），即通过巩膜平坦部的切口插入金属铲，将核从下方悬浮入前房。

优势：

①使用OVD先支撑和重新定位晶状体核，再进行最终的手动悬浮，是 Viscoat PAL 技术的主要优势。

②因操作不涉及抽吸，应尽量减少医源性玻璃体牵引，并减少用金属铲头接触到视网膜的机会。

注意事项：①一旦碎片下降到中或后玻璃体腔，应放弃下沉的晶状体核，并集中于去除残留皮质，同时尽可能保留囊袋。②在植入IOL前必须进行彻底的前部玻璃体切除术。③由于玻璃体视网膜外科医生之后会使用三通道玻璃体切除术去除残留的核，因此在可能的情况下，最好在初次手术中通过白内障切口植入IOL。

四玻璃体牵引和残余晶状体的处理—— “Viscoat Trap”技术

使用Viscoat PAL技术可以捕获残余晶状体，可通过恢复超声乳化或转换为ECCE来移除。这一过程中，超乳或I/A可能会牵引玻璃体，术者需停止操作，并进行前切以避免玻璃体牵引。最常见的方法是通过角膜旁切口放置灌注导管，并将玻璃体切除头插入超声乳化切口。但这种方法存在多个缺点：首先，超乳切口对于无套玻切头来说太大，这种切口漏导致前房稳定性差，并且使得灌注液和玻璃体沿着玻切头向外脱出。其次，在前房中进行玻璃体切除会导致位于后部的玻璃体向前移动。最后，随着越来越多的玻璃体通过切割头或切口排出眼外，它所支撑的残余晶状体将下沉至视网膜。值得重申的是，一旦后囊破裂，阻止残余晶状体下沉的是玻璃体。

由此，DAVID F CHANG教授提出了一种策略，称为 “Viscoat Trap”。结合玻璃体前切，可防止这种不良事件的发生。首先，使用分散型OVD，如Viscoat或Healon D，将任何移动的晶状体碎片向角膜方向提升。接下来，用OVD完全填充前房。尽管玻璃体已向前脱出，注射OVD也不应对视网膜产生牵引。此时从下方切除玻璃体，分散型OVD可以支撑和固定前房中的残余晶状体。

五双手法前部玻璃体切除术

与Viscoat PAL技术一样，巩膜切口位于距睫状沟后3.5mm处，可以在局部麻醉下进行。一次性MVR刀片将为大多数前房玻璃体切除器创建适当大小的切口，并应推进直至通过瞳孔可见。角膜旁切口放置灌注管，并朝向瞳孔。利用低流量和负压设置，以及尽可能高的切割速度来最小化玻璃体牵引，进行彻底的前房玻璃体切除。在显微镜下要足够向后聚焦以始终保持玻切器直接可见。如果可能，应尽量保持玻切器在瞳孔平面的后方。虽然仍将切断任何经瞳孔的玻璃体，但这将避免移除填充前房的分散型OVD。正确操作会看到在进行玻切时，前房晶状体碎片仍然被固定。这是因为分散型OVD分隔形成了两个单独的空间，使得前房与被玻璃体切除的后房隔离开来。

在进行前切后，可以恢复对填充OVD的前房中残余皮质的吸除。一旦囊袋或悬韧带破裂，双手I/A是理想选择，这使术者可以通过降低灌注、减少流量和负压设置来“慢动作”进行工作。如果吸引口再次与玻璃体吸住，可以重复Viscoat Trap操作，然后进行额外的巩膜切口，继而可以恢复双手皮质I/A。

六前部玻璃体切除术后的IOL植入

如果囊袋仍然完整，可以将三片式可折叠或不可折叠的后房IOL放置在睫状沟中。在将襻首先定位在睫状沟后，如果可能的话，应将晶状体光学部置于撕囊口后方。因光学部无法移动，故能确保良好的中心定位。首先将光学部的一侧向后倾斜并置于囊袋边缘下，然后重复同样的操作来进行另一侧。然而，在进行玻璃体切除术后进行此操作可能非常具有挑战性，如果撕囊直径过大，则可能不能进行此操作。

如果囊袋不完整，仍然可能有足够的囊袋支撑将后房IOL放置在睫状沟中。在处理并发症的压力下，一些医生会使用他们原计划在囊袋内植入的相同IOL。出于几个原因，不建议这样做。首先，IOL位置略微向前移动会改变晶状体的有效度数；需要将度数减少约一个D以补偿这种位置变化。其次，几乎所有可折叠的晶体都<13.0mm，这对睫状沟来说太小了。虽然如果长度太短，晶状体在手术室中可能会很好地居中，但随着时间的推移，它可能会在周边逐渐旋转和脱位。因此，最好准备较长的备用IOL，例如长14.0mm的三片式PMMA IOL，或者总长为13.5mm的可折叠三片式IOL。单片式IOL绝不能放置在睫状沟中，因为其整体长度太短且襻不够硬。除了晶状体的居中不佳外，较厚、锋利的襻还会与虹膜的背面摩擦，导致色素性青光眼。

尽管解剖学研究表明，没有可靠的方法根据外部标志物来测量睫状沟的直径，但在术中测量白到白是有帮助的。如果直径为11.5mm或更小，则标准的13.0mm长IOL可能会在睫状沟中很好地居中。如果没有囊袋，但睫状沟直径为12.0mm或更大，则应考虑更长的IOL。一个高级选择是通过将一个襻缝合到虹膜上来锚定睫状沟固定IOL。10-0聚丙烯McCannel缝合线缝合在一个襻周围就足以防止晶体旋转或偏心。最后，如果后房IOL不理想，大小适当且位置良好的前房IOL始终是一个优秀的选择。

总之，谨慎地遵循这些原则可能有助于降低在PCR后掉核的风险。然而，要区分合理安全的操作和过于激进或危险的操作可能是微妙的。白内障医生需要诚实地评估自己的舒适水平和专业知识水平。在这种情况下，及时由玻璃体视网膜外科医生进行手术管理通常比冒险越过这条微妙的边界更为明智。

声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。