编者按:白内障手术因其技术的不断发展而成为常见的治疗手段。然而,对于极端浅前房等复杂病例,手术难度大大增加,对医师的操作技巧和临床经验提出了更高要求。温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授以其丰富的临床经验,结合真实病例,详细解读了极端浅前房白内障手术的不同病例特点,并总结了不同病例类型中手术操作的技术难点和注意事项。赵教授的深入剖析和实用建议,为眼科同仁在处理类似复杂病例时提供了宝贵的参考和指导。
病例一
患者女性,85岁。双眼青光眼病史40年余,双眼分别行“抗青光眼手术治疗”(具体不详),进行性双眼视力下降30年,加重1年。
视力:右眼光感(光定位各方向存),左眼 0.15。
眼压(NCT):右眼7.2mmHg,左眼10.7mmHg,指测双眼眼压Tn。
图1.患者术前情况
诊断:双眼混合性白内障(年龄相关性+并发性)。
治疗:双眼白内障超声乳化吸除+IOL植入术。
患者术后情况:右眼术后1周,该患者右眼裸眼视力指数/30cm,眼压5.2mmHg;术后1月,该患者右眼裸眼视力0.2,眼压7.9mmHg。
图2.患者术后情况
赵教授解析:该患者前房接近完全消失,晶状体膨胀,无其他合并造成浅前房的因素。在进行此类青光眼术后无前房的白内障手术时,为确保手术顺利进行,建议先做部分侧切口,注入粘弹剂再完成侧切口;并且先完成囊袋减压,之后再进行主切口制作。
病例二
患者女性,66岁。双眼抗青光眼术后7月,右眼视物不见5月。7月前双眼急性视力下降,外院诊断“双眼青光眼”行“右眼小梁切除术”,术后右眼视力0.5;5月前,感冒后出现右眼视力急剧下降。既往史、个人史、家族史无殊。
术前检查显示:双眼短眼轴,右眼前房消失、睫状体脱离,左眼视网膜脱离无光感。
图3.患者术前情况
诊断:右眼并发性白内障、右眼睫状体脱离、右眼青光眼术后、左眼无光感眼、左眼新生血管性青光眼、左眼视网膜脱离。
治疗:第一次手术:右眼行睫状体上腔放液术+前房成形术后,发现睫状体脱离无好转;第二次手术:行右眼微切口白内障超声乳化吸除术+人工晶状体(IOL)植入术+囊袋张力环植入术+前房注气术,后全周睫状体复位。
图4.患者手术情况
术后情况:
图5.患者术后情况
赵教授解析:该患者为独眼,接受两次手术治疗。第一次手术时,睫状体上腔放液失败、角膜水肿混浊、前房消失、虹膜新生血管、瞳孔小、睫状体脱离。针对这种复杂的青光眼术后无前房伴睫状体脱离的白内障,首要任务是确保白内障手术成功进行。术中可使用拉钩扩大瞳孔,最大化改善术野能见度。对于睫状体脱离的情况,需采取细致且稳妥的复位操作,确保睫状体能够准确复位至其正常位置,同时避免引发其他并发症。此外,张力环的植入位置和大小选择也是手术中的重要考量因素。
病例三
患者男性,61岁。半年前,患者曾因头痛、右侧眼痛伴视物模糊,就诊于外院神经内科,神经内科诊疗服药后缓解(具体不详)。2天前,因右眼复发性眼痛伴视物模糊,外院诊断为“右眼急性闭角型青光眼急性发作”,予糖皮质激素滴眼液、1%布林佐胺滴眼液、1%毛果芸香碱滴眼液及2%盐酸卡替洛尔滴眼液治疗,治疗后自觉眼痛加重。
视力:右眼指数/50cm(插片无提高),左眼+0.75DS/-1.25DC×170=1.0。
眼压(iCare):右眼44mmHg,左眼16.9mmHg。
术前检查显示:右眼瞳孔直径约4mm,对光反射无,眼底窥不入。
图6.患者术前情况
诊断:结合UBM,该患者被诊断为双眼原发性闭角型青光眼(右眼急性发作期,左眼临床前期)、右眼睫状环阻滞型青光眼、双眼年龄相关性白内障。
治疗:右眼白内障超声乳化吸除+IOL植入+虹膜周边切除术。
术后情况:术后1天,右眼视力由指数/50cm提高到0.04,眼压7.6mmHg;术后1周,右眼裸眼视力0.1,+1.50DS/-0.50DC×30=0.3,眼压7.7mmHg。
赵教授解析:该患者眼轴正常,右眼晶状体厚度为5.5mm,使用缩瞳剂后病情明显加重,表现为前房极浅,周边几乎消失,瞳孔缩小,并伴有高眼压。此病例被诊断为缩瞳剂诱发的恶性青光眼合并白内障。针对此病例,手术要点如下:为避免术中或术后发生爆发性脉络膜出血,术前应适当采取预防措施,包括静脉滴注甘露醇、球后神经阻滞麻醉下进一步按摩软化眼球,以更好地控制眼压;术中保持前房稳定。谨慎操作防止破囊掉核。为预防手术后眼压不能控制的问题,可以考虑在术中做一个虹膜周切孔备用。
病例四
患者女性,49岁。右眼眼痛15个月,左眼眼痛1个月。8年前曾行双眼抗青光眼手术(具体术式不详),1年多前曾行右眼白内障手术,半年多前曾行“右眼小梁切除+虹膜周切术”。
视力:右眼0.1,+7.00DS/-2.00DC×105=0.2;左眼手动/眼前,光定位各方向存。
眼压(NCT):右眼51.3mmHg,左眼40.3mmHg。
患者眼轴:右眼16.7mm(IOLMaster测量),左眼17.14mm(A超测量)。
角膜内皮计数:右眼 1876个/mm2,左眼2326个/mm2。
术前检查显示:左眼角膜轻度水肿,前房接近消失,虹膜显著膨隆,除瞳孔区外紧贴角膜,上方虹膜周切口通畅,瞳孔部分后粘连,晶状体混浊C5。双眼眼轴17mm左右,B超显示巩膜异常增厚。
图7.患者术前情况
诊断:双眼睫状环阻滞型青光眼、左眼并发性白内障、双眼真性小眼球、右眼IOL眼、双眼抗青光眼术后、双眼高度远视。
治疗:右眼白内障超声乳化吸除+IOL植入+小梁切除+虹膜周边切除+经周切孔的悬韧带、前后囊膜、玻璃体前界膜、前段玻璃体切除术。
术后情况:左眼术后1天,视力0.12,眼压14.6mnHg,角膜基本透明,前房形成,瞳孔圆,IOL位正,眼底隐约见视网膜平伏;术后10天,+5.00DS/-1.50DC×50=0.3,眼压11.5mmHg,角膜透明,前房深度正常;随访半年情况稳定。
赵教授解析:该病例左眼眼轴17mm,巩膜异常增厚,前房消失,瞳孔小,高眼压,晶状体膨胀混浊。针对此病例,手术要点如下:术中可通过各象限巩膜切开切除以避免葡萄膜渗漏综合征。为避免术中或术后发生爆发性脉络膜出血,术前应适当采取预防措施,包括静脉滴注甘露醇、球后神经阻滞麻醉下进一步按摩软化眼球,以更好地控制眼压;术中保持前房稳定。谨慎操作防止破囊掉核。预防手术后眼压不能控制的问题。
最后,赵教授针对极端浅前房这一复杂病例,归纳了相关治疗经验与心得。首要任务是深入剖析其根本成因,推荐采用UBM与眼前节OCT等技术,详尽探查睫状体状况,并辅以B超检查,以全方位洞悉眼内结构。同时,精确的生物学测量对于掌握眼球各项关键参数不可或缺。此外,眼电生理检查作为评估手术潜在效益的有效手段,亦不容忽视。鉴于患者个体差异与病情差异,倡导实施个性化手术方案,力求手术成功的同时,最大限度规避并发症风险。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.