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勇闯浅前房迷雾，细析手术难点——赵云娥教授极端浅前房白内障病例分享

2024-07-20 11:06:00
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编者按：白内障手术因其技术的不断发展而成为常见的治疗手段。然而，对于极端浅前房等复杂病例，手术难度大大增加，对医师的操作技巧和临床经验提出了更高要求。温州医科大学附属眼视光医院赵云娥教授以其丰富的临床经验，结合真实病例，详细解读了极端浅前房白内障手术的不同病例特点，并总结了不同病例类型中手术操作的技术难点和注意事项。赵教授的深入剖析和实用建议，为眼科同仁在处理类似复杂病例时提供了宝贵的参考和指导。

病例一

患者女性，85岁。双眼青光眼病史40年余，双眼分别行“抗青光眼手术治疗”（具体不详），进行性双眼视力下降30年，加重1年。

视力：右眼光感（光定位各方向存），左眼 0.15。

眼压（NCT）：右眼7.2mmHg，左眼10.7mmHg，指测双眼眼压Tn。

图1.患者术前情况

诊断：双眼混合性白内障（年龄相关性+并发性）。

治疗：双眼白内障超声乳化吸除+IOL植入术。

患者术后情况：右眼术后1周，该患者右眼裸眼视力指数/30cm，眼压5.2mmHg；术后1月，该患者右眼裸眼视力0.2，眼压7.9mmHg。

图2.患者术后情况

赵教授解析：该患者前房接近完全消失，晶状体膨胀，无其他合并造成浅前房的因素。在进行此类青光眼术后无前房的白内障手术时，为确保手术顺利进行，建议先做部分侧切口，注入粘弹剂再完成侧切口；并且先完成囊袋减压，之后再进行主切口制作。

病例二

患者女性，66岁。双眼抗青光眼术后7月，右眼视物不见5月。7月前双眼急性视力下降，外院诊断“双眼青光眼”行“右眼小梁切除术”，术后右眼视力0.5；5月前，感冒后出现右眼视力急剧下降。既往史、个人史、家族史无殊。

术前检查显示：双眼短眼轴，右眼前房消失、睫状体脱离，左眼视网膜脱离无光感。

图3.患者术前情况

诊断：右眼并发性白内障、右眼睫状体脱离、右眼青光眼术后、左眼无光感眼、左眼新生血管性青光眼、左眼视网膜脱离。

治疗：第一次手术：右眼行睫状体上腔放液术+前房成形术后，发现睫状体脱离无好转；第二次手术：行右眼微切口白内障超声乳化吸除术+人工晶状体（IOL）植入术+囊袋张力环植入术+前房注气术，后全周睫状体复位。

图4.患者手术情况

术后情况：

图5.患者术后情况

赵教授解析：该患者为独眼，接受两次手术治疗。第一次手术时，睫状体上腔放液失败、角膜水肿混浊、前房消失、虹膜新生血管、瞳孔小、睫状体脱离。针对这种复杂的青光眼术后无前房伴睫状体脱离的白内障，首要任务是确保白内障手术成功进行。术中可使用拉钩扩大瞳孔，最大化改善术野能见度。对于睫状体脱离的情况，需采取细致且稳妥的复位操作，确保睫状体能够准确复位至其正常位置，同时避免引发其他并发症。此外，张力环的植入位置和大小选择也是手术中的重要考量因素。

病例三

患者男性，61岁。半年前，患者曾因头痛、右侧眼痛伴视物模糊，就诊于外院神经内科，神经内科诊疗服药后缓解（具体不详）。2天前，因右眼复发性眼痛伴视物模糊，外院诊断为“右眼急性闭角型青光眼急性发作”，予糖皮质激素滴眼液、1%布林佐胺滴眼液、1%毛果芸香碱滴眼液及2%盐酸卡替洛尔滴眼液治疗，治疗后自觉眼痛加重。

视力：右眼指数/50cm（插片无提高），左眼+0.75DS/-1.25DC×170=1.0。

眼压（iCare）：右眼44mmHg，左眼16.9mmHg。

术前检查显示：右眼瞳孔直径约4mm，对光反射无，眼底窥不入。

图6.患者术前情况

诊断：结合UBM，该患者被诊断为双眼原发性闭角型青光眼（右眼急性发作期，左眼临床前期）、右眼睫状环阻滞型青光眼、双眼年龄相关性白内障。

治疗：右眼白内障超声乳化吸除+IOL植入+虹膜周边切除术。

术后情况：术后1天，右眼视力由指数/50cm提高到0.04，眼压7.6mmHg；术后1周，右眼裸眼视力0.1，+1.50DS/-0.50DC×30=0.3，眼压7.7mmHg。

赵教授解析：该患者眼轴正常，右眼晶状体厚度为5.5mm，使用缩瞳剂后病情明显加重，表现为前房极浅，周边几乎消失，瞳孔缩小，并伴有高眼压。此病例被诊断为缩瞳剂诱发的恶性青光眼合并白内障。针对此病例，手术要点如下：为避免术中或术后发生爆发性脉络膜出血，术前应适当采取预防措施，包括静脉滴注甘露醇、球后神经阻滞麻醉下进一步按摩软化眼球，以更好地控制眼压；术中保持前房稳定。谨慎操作防止破囊掉核。为预防手术后眼压不能控制的问题，可以考虑在术中做一个虹膜周切孔备用。

病例四

患者女性，49岁。右眼眼痛15个月，左眼眼痛1个月。8年前曾行双眼抗青光眼手术（具体术式不详），1年多前曾行右眼白内障手术，半年多前曾行“右眼小梁切除+虹膜周切术”。

视力：右眼0.1，+7.00DS/-2.00DC×105=0.2；左眼手动/眼前，光定位各方向存。

眼压（NCT）：右眼51.3mmHg，左眼40.3mmHg。

患者眼轴：右眼16.7mm（IOLMaster测量），左眼17.14mm（A超测量）。

角膜内皮计数：右眼 1876个/mm2，左眼2326个/mm2。

术前检查显示：左眼角膜轻度水肿，前房接近消失，虹膜显著膨隆，除瞳孔区外紧贴角膜，上方虹膜周切口通畅，瞳孔部分后粘连，晶状体混浊C5。双眼眼轴17mm左右，B超显示巩膜异常增厚。

图7.患者术前情况

诊断：双眼睫状环阻滞型青光眼、左眼并发性白内障、双眼真性小眼球、右眼IOL眼、双眼抗青光眼术后、双眼高度远视。

治疗：右眼白内障超声乳化吸除+IOL植入+小梁切除+虹膜周边切除+经周切孔的悬韧带、前后囊膜、玻璃体前界膜、前段玻璃体切除术。

术后情况：左眼术后1天，视力0.12，眼压14.6mnHg，角膜基本透明，前房形成，瞳孔圆，IOL位正，眼底隐约见视网膜平伏；术后10天，+5.00DS/-1.50DC×50=0.3，眼压11.5mmHg，角膜透明，前房深度正常；随访半年情况稳定。

赵教授解析：该病例左眼眼轴17mm，巩膜异常增厚，前房消失，瞳孔小，高眼压，晶状体膨胀混浊。针对此病例，手术要点如下：术中可通过各象限巩膜切开切除以避免葡萄膜渗漏综合征。为避免术中或术后发生爆发性脉络膜出血，术前应适当采取预防措施，包括静脉滴注甘露醇、球后神经阻滞麻醉下进一步按摩软化眼球，以更好地控制眼压；术中保持前房稳定。谨慎操作防止破囊掉核。预防手术后眼压不能控制的问题。

最后，赵教授针对极端浅前房这一复杂病例，归纳了相关治疗经验与心得。首要任务是深入剖析其根本成因，推荐采用UBM与眼前节OCT等技术，详尽探查睫状体状况，并辅以B超检查，以全方位洞悉眼内结构。同时，精确的生物学测量对于掌握眼球各项关键参数不可或缺。此外，眼电生理检查作为评估手术潜在效益的有效手段，亦不容忽视。鉴于患者个体差异与病情差异，倡导实施个性化手术方案，力求手术成功的同时，最大限度规避并发症风险。

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