国际眼科时讯

陈跃国教授：注重个性化，精益求精，尽力提升屈光手术患者的术后满意度

2024-07-07 11:00:00
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编者按：近年来屈光手术领域发展迅猛，多种屈光手术应用于临床，帮助屈光不正患者摘掉框架眼睛，享受更为自由、清晰的视界。提升患者的满意度是眼科医师不懈追求的目标，在APACRS & CSCRS 2024会议中，《国际眼科时讯》有幸邀请到北京大学第三医院陈跃国教授进行专访，陈跃国教授详细介绍了影响屈光手术术后视觉质量的主要因素，并就角膜屈光手术的选择分享了看法，助力眼科医师在临床上更好地满足屈光不正患者的视觉需求。

《国际眼科时讯》：请您介绍一下，屈光手术后患者可能会出现哪些视觉干扰现象？您认为影响术后视觉质量的因素有哪些？

陈跃国教授

作为一名屈光手术专业医师，平时面对的患者来寻求摘镜手术主要分为两类：一类是角膜屈光手术，以准分子激光和飞秒激光角膜屈光手术为主，例如半飞秒手术、全飞秒手术和表层手术。另一类是晶状体手术，主要针对年轻人的是有晶状体眼的人工晶状体植入手术，老年患者可以做屈光性晶状体置换手术。

屈光手术后患者最关注的是视力和视觉质量，患者术后裸眼视力要达到1.0或1.2并非难事，主要的抱怨集中在早期眩光、光晕以及雾视感觉、夜间视力下降和干眼。很多光学症状随着时间的推移会逐渐减轻或消失，但在术后早期1~3个月，确实会给患者带来生活、学习和工作上的困扰，很多患者会出现视疲劳、各种各样原因导致的心理不适，甚至会产生焦虑情绪。

分析各种屈光手术，每种手术都有其优缺点，临床常做的准分子激光、飞秒激光角膜屈光手术，最常见的问题是术后眩光、光晕，这主要与近视屈光度大小、光区设计的大小、患者暗瞳的大小以及患者的敏感度相关，有些比较敏感的患者或者经常夜间开车的患者可能对夜间的视觉症状抱怨比较多。另外，我们知道眼表问题及干眼会影响泪膜的稳定性，也是造成术后视觉效果下降、视觉不稳定的一个非常重要的原因。从这个层面上来讲，对于高度近视，不能以缩小光区的方式来节省角膜组织，要针对具体情况（包括暗瞳大小、角膜厚度以及屈光度）来进行手术设计，有可能在这种情况下，做晶状体屈光手术更有优势。

如今屈光手术技术已非常成熟，提升手术后患者满意度的关键就是术者要依据患者的个体情况，个性化地选择手术方案，做好手术设计。

《国际眼科时讯》：您认为各种角膜屈光手术后患者的视觉质量满意度如何？

陈跃国教授

到目前为止，众多研究显示，屈光手术患者术后长远的满意度都能达到98%~99%。尽管患者不满意的比例仅为1%左右，但由于角膜屈光手术和晶状体屈光手术已成为全球开展最多的眼科手术中仅次于白内障手术的一大类手术，绝对数量非常庞大，所以即便患者不满意的比例仅为1%，也应该引起足够的重视。

患者不满的程度因人而异，不满往往出现在术后早期，尤其是前1个月、3个月，对于年龄偏大的人，可能还存在干眼等眼表相关问题。另外，患者术后虽然看远视力恢复得比较快，但看近的阅读视力恢复得相对慢一些，再加上患者的屈光调节能力下降，调节不足会造成早期阅读或者看电脑时出现一定程度的视疲劳、眼睛胀痛。每一种屈光手术都会出现这些问题，这些问题出现在手术后早期，可以逐渐消失或自行缓解。

我们经过比较分析发现，个性化的手术方案设计或精细的手术操作是影响患者满意度的关键。无论进行哪种手术，只有针对患者的个体情况进行手术设计、选择方案，在手术后进行相应的围手术期管理，才能进一步提升患者术后的满意度。

《国际眼科时讯》：据悉，您的团队曾开展研究探讨“SMILE术后主观患者报告的视觉质量及其与客观视觉质量的相关性”，可否请您分享一下相关研究成果？

陈跃国教授

SMILE手术在国内普及得非常快，现在我们每年做的SMILE手术量几乎和半飞秒手术量相当。我们选择SMILE手术最主要的原因是其为小切口微创手术，对于一些高考考生或是要入伍的年轻人，往往会担心其在训练过程中或体育锻炼时眼睛受到外伤，进而引起角膜瓣相关风险。半飞秒手术虽然比较经典，但其毕竟存在角膜瓣问题，尽管现在术者用飞秒激光已经能够个性化地设计角膜瓣的切入角，愈合牢固程度远超传统的角膜板层刀，但毕竟还有外伤以后角膜瓣发生皱褶、移位甚至脱落的潜在风险。

近年来，我们针对SMILE手术进行了一些研究，发现做完SMILE手术后，尽管术后高阶像差也和其他常规手术一样有所增加，但是患者的满意度非常高，也就是说像差的增加并不意味着患者的主观感觉一定会下降，存在着一定的患者更容易接受的所谓的微小偏心或者光区缩小这样的现象。SMILE手术透镜摘除其实和准分子激光有一定区别，切削或者消融的原理不同，也就是说SMILE手术术后的患者的容错性更高，更能耐受手术中的一些小偏心或光区缩小的现象。眼科医师经过SMILE手术学习曲线后，要注意手术中的定位、对位，尤其是有散光的患者需要格外注意，做好标记，将头位摆正，这都是保证手术后视觉质量更令人满意的前提。

我们也比较了同样是无瓣手术的全飞秒激光和表层手术，发现SMILE手术后的视觉恢复得更快，但是对于中低度近视而言，SMILE手术和表层手术的长远效果完全一致。这就提示患者如果顾虑角膜瓣相关风险，中低度的近视也可以考虑做更为简单、经济的表层手术。

《国际眼科时讯》：您认为在进行屈光性白内障手术时，如果想要获得更优的视觉质量，需要在术前、术中和术后注意哪些问题？

陈跃国教授

对于白内障手术来说，现在已经进入屈光手术时代，其不仅是复明手术，还要关注患者手术以后的视觉质量、远中近全程视力。我作为角膜屈光手术医师，主要关注角膜的情况，将来患者做屈光性白内障手术或晶状体置换手术，同样需要考虑两方面问题：一是角膜的形态，是否有角膜散光，特别是不规则的散光；二是眼表的状况，尤其是年龄偏大的患者，要观察其眼表，看是否存在干眼。因此我们提出在进行屈光性白内障手术或晶状体置换手术之前需要做两个最优化，第一是角膜形状的最优化，如果存在角膜不规则的情况，眼科医师要先去修正，或者做完白内障手术以后，后续做加强治疗，或者再次进行角膜加固手术，以此改善三焦点人工晶状体植入的视觉效果或全程视力，提高患者的满意度；第二是眼表的最优化，需要在围手术期进行治疗或干预，来帮助患者获得最佳眼表状态，这对手术以后早期恢复视力，特别是视觉质量的提升非常有帮助。

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