编者按：飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）是应用飞秒激光在角膜基质扫描形成光学透镜，后将其从飞秒激光制作的角膜周边小切口取出，用以矫正近视、散光、远视等屈光不正的一种主流的手术方式。然而，由于SMILE手术目前多没有辅助眼球旋转跟踪系统和中心定位，其矫正散光的效果和精确性一直有一些困惑。在APAO2024会议上，我国屈光手术领域专家、天津市眼科医院王雁教授应邀对“SMILE手术中如何矫正散光”这一议题进行深入地阐述最近的研究进展，并从手术居中、Kappa角调整、角膜缘或角膜标记、角膜切口位置等方面为国际眼科学者详细分享了该团队的经验与心得。

深入探讨：SMILE手术散光矫正不足问题

随着SMILE手术量的稳步增长，全球眼科医师持续致力于提升屈光手术的质量。早在2011年，天津市眼科医院王雁教授团队便率先成功开展了全国首例微创SMILE矫正近视合并散光手术。2016年，美国FDA逐步批准了SMILE手术用于治疗近视合并散光（＜1.0D），2018年，SMILE手术被批准矫正散光可达3.0D，目前可矫正散光度数适应证可达5D，表明该技术在全球范围内获得逐步认可和推广，也进一步证明了其在临床应用中的优势和潜力。SMILE手术的实施主要分为两个步骤：首先，通过预先规划的飞秒激光扫描，按照不同的屈光度在角膜基质内切割出具有特定形状、大小和屈光力的透镜样角膜基质片，即屈光透镜的生成；其次，取出已制作完成的透镜样角膜基质片，完成手术过程。

值得注意的是，早期的SMILE手术系统缺乏辅助眼球旋转跟踪系统和中心定位设置，这在一定程度上限制了其矫正散光的效果。然而，随着技术的不断进步，这一问题已逐渐得到解决。王雁教授及其团队在2015年发表于BMC Ophthalmology的研究显示[1]，SMILE术后散光矫正指数（CI）和成功指数（IOS）随术前柱镜度数的增加而降低，在12个月时，两指标均趋于稳定。

表1.98只随访眼CI（平均值±SD）

表2.98只随访眼IOS（平均值±SD）

此外，Ivarsen等人在2014年的研究指出，在尝试矫正散光时，低屈光度（＜2.5D）的散光矫正不足率为13%，而高屈光度（≥2.5D）的散光矫正不足率为16%。到了2017年，Pedersen等人的研究揭示，每矫正1个屈光度，矫正不足率约为11%。针对近视散光矫正不足的问题，Alio等人在2017年的综述中提出了三点建议：一是当散光＞0.75D时，应手动补偿眼球转动以提高矫正精度；二是增加10%列线图以辅助手术决策；三是采用标准的屈光协议以确保手术效果的一致性和可预测性。这些建议为眼科医师在进行SMILE手术时提供了宝贵的参考和指导。

全面解析：SMILE矫正散光的精确性与有效性

SMILE矫正散光的精确性和有效性一直有待研究，除增加列线图外，王雁教授从四个方面进行了深入阐述：

• 通过手术居中矫正患者散光。2023年，王雁教授团队发表在AJO上的Meta分析[2]显示：当用于治疗严重散光时，SMILE和准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）均可提供有效且可预测的相同结果，然而，SMILE组的散光矫正存在矫正不足的趋势，而LASIK造成术后球差的概率较大。该团队通过OPTIC模型研究以同轴视线角膜反射（CSCLR）和瞳孔（EPC）为中心的模型MTF差异矫正SMILE患者散光，结果显示：两模型的MTF差异随Kappa角增加；对于小的Kappa角，MTF差异很小；以CSCLR为中心的模型，MTF仅轻度下降，而以EPC为中心的模型，MTF有较大下降[3]。

图1.以CSCLR和EPC为中心矫正SMILE患者散光的模型研究

• 通过Kappa角调整矫正患者散光。2014年Lazaridis等通过评估SMILE术后治疗区的居中情况，并将其与飞秒激光辅助的LASIK（FS-LASIK）进行比较，结果表明：与基于瞳孔中心的FS-LASIK相比，基于视轴中心的SMILE手术其患者表现出更好的注视效果。而王雁教授团队通过术中进行和不进行Kappa角调整两种方案，来分析比较术中Kappa角调整对小切口微透镜取出前后高阶像差的影响，结果表明SMILE手术调整Kappa角可减少HOA，如何优化SMILE治疗有待进一步研究[4]。

图2.通过Kappa角调整进行散光矫正

• 通过角膜缘或角膜标记矫正患者散光。王雁教授团队通过前瞻性随机对照研究，在SMILE术前患者直立位时对角膜缘3点和9点进行标记，根据标记在开始负压吸引眼球之前调整头部位置，来对比角膜缘标记与否对SMILE矫正中高度散光术后的临床结果，研究的3月结果显示：标记组矫正量为-0.08±0.15D，对照组矫正量为-0.16±0.24D；标记组的CI、IOS、误差角度和误差幅度也明显较好，其中CI与误差角度呈显著正相关。研究表明在SMILE矫正中重度散光时，尽管与对照组差异较小，但角膜缘标记补偿仍能有效减少散光欠矫和轴位误差[5]。根据王雁教授团队2021年的研究结果（发表于J. R. Surg.），即使SMILE手术缺少辅助眼球旋转跟踪系统，也能通过标记和Kappa角调整的优化实现良好的散光矫正[6]。

图3.SMILE术前患者坐立位角膜缘3点和9点标记及卧位调整头位

图4.前瞻性随机对照研究对比角膜缘标记与否对SMILE矫正中高度散光术后的临床结果

• 通过角膜切口位置矫正患者散光。实际上，在临床实践中有很多结果都会影响散光，如切口位置、切口大小和结构等，通过调整角膜切口的状态可矫正适量散光。此外，对于矫正对称性和不对称性散光也要区别对待。

总之，散光矫正的原理与手术过程较为复杂，因此，采用SMILE手术进行散光治疗一直是眼科临床工作中的重要挑战。在这一领域，王雁教授团队凭借其深入的研究和丰富的经验，始终站在行业前沿，为全球眼科医师提供了宝贵的一线经验和学术指导。他们的努力不仅推动了屈光手术的整体进步，也为整个屈光领域的发展作出了卓越贡献。通过分享相关的研究成果和实践经验，王雁教授团队不仅帮助眼科同行更好地理解和应用SMILE手术，还激发了更多研究者投身于这一领域的探索与创新。

王雁教授在散光研究的主要团队成员：张佳媚 赵新恒

参考文献

[1] ZHANG J, WANG Y, WU W, et al. Vector analysis of low to moderate astigmatism with small incision lenticule extraction (SMILE): results of a 1-year follow-up [J]. BMC ophthalmology, 2015, 15: 8.

[2] SONG J, CAO H, CHEN X, WANG Y, et al. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) Versus Laser Assisted Stromal In Situ Keratomileusis (LASIK) for Astigmatism Corrections: A Systematic Review and Meta-analysis [J]. American journal of ophthalmology, 2023, 247: 181-99.

[3] LIU Y, WANG Y. Optical quality comparison between laser ablated myopic eyes with centration on coaxially sighted corneal light reflex and on entrance pupil center [J]. Journal of the Optical Society of America A, Optics, image science, and vision, 2019, 36(4): B103-b9.

[4] SHAO T, WANG Y, NG A L K, et al. The Effect of Intraoperative Angle Kappa Adjustment on Higher-Order Aberrations Before and After Small Incision Lenticule Extraction [J]. Cornea, 2020, 39(5): 609-14.

[5] WANG B, WANG Y, ZHANG J. Comparison of astigmatic correction with and without limbal marking during small-incision lenticule extraction [J]. Journal of cataract and refractive surgery, 2022, 48(8): 924-8.

[6]ZHAO X, ZHANG L, MA J, WANG Y, et al. Comparison of Wavefront-Guided Femtosecond LASIK and Optimized SMILE for Correction of Moderate-to-High Astigmatism [J]. Journal of refractive surgery (Thorofare, NJ : 1995), 2021, 37(3): 166-73.

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