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【人工晶状体跨专业圆桌派】雅聚云峰·预强则强，聆听业内大咖讲述复杂白内障的IOL选择及手术技巧

2024-09-14 18:06:00
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编者按：当白内障合并青光眼、葡萄膜炎、眼底病变时，白内障手术治疗的难度往往随之增加。这对手术团队在手术时机的把握、人工晶状体（IOL）参数的计算与选择、手术过程中的操作，以及与患者之间的沟通等多方面提出了更高的要求。在CCOS2024年会期间，由豪雅公司推出的“人工晶状体跨专业圆桌派”，采用多学科团队协作模式，汇聚白内障、青光眼及眼底病领域的顶尖专家，通过跨学科的深度对话与交流，共同探讨IOL植入手术中的关键技术难题。本次会议由上海和平眼科医院郭海科教授担任主持人，山东第一医科大学第一附属医院党光福教授、上海交通大学医学院附属新华医院赵培泉教授及北京协和医院的张顺华教授担任讨论嘉宾。让我们共同聆听行业领袖们的真知灼见，携手推动眼科治疗技术的新飞跃。

合并青光眼、眼底病的复杂白内障，如何制定更优手术方案？

白内障伴青光眼手术时机、联合或分步手术考量

张顺华教授

青光眼合并白内障手术时机的选择需考虑青光眼类型。闭角型青光眼患者，除非绝对期，确诊后应尽早考虑晶状体摘除并植入IOL，以有效解除房角关闭。开角型青光眼患者需综合白内障严重程度与眼底功能状况，因晶状体摘除手术对其治疗帮助有限，需个性化评估。对于急性闭角型青光眼临床前期，处理原则与常规白内障患者相似。如果已经急性发作，需要及时摘除晶状体。对于慢性闭角型青光眼患者，长期的房角关闭可能导致虹膜和小梁结构的黏连，在摘除晶状体时需要同时分离黏连的房角。如果单纯使用器械无法有效分离黏连，或者手术后眼压无法立即降低，可能需要联合其他青光眼治疗手段如小梁切除术或青光眼引流装置植入。对于恶性青光眼，需实施三联手术：切开周边虹膜及周边前后囊膜或赤道部囊膜，并彻底清除相邻前部玻璃体，以解除睫状环阻滞。我倾向于采用前入路玻切的形式。

党光福教授

当白内障显著且伴有明显青光眼视神经萎缩时，推荐行白内障青光眼联合手术，旨在达成两大目标：恢复患者视力及有效控制眼压。在选择具体手术方式时，若遇到大范围粘连或视神经显著损害的情况，可以考虑常规小梁切除术或白内障联合房角分离加小梁切开术。

赵培泉教授

对于恶性青光眼，目前的标准做法是采用微切口手术切除中央部的水囊，并选择一个象限将玻璃体的基底部彻底清除，从而形成一个水池状的空间。最后，进行虹膜根部切开，使前后房沟通。

白内障伴眼底病手术时机、联合或分步手术考量

赵培泉教授

对于合并眼底病变的患者，现在更倾向于视力未严重受损时即进行白内障手术。术前利用B超、OCT、眼底照相等评估眼底，若眼底病变轻，可先行白内障手术并植入IOL，以便后续观察治疗。若眼底病变程度较重，如增殖期糖尿病视网膜病变等，建议分阶段手术，必要时先处理白内障，待眼底稳定后再植入IOL。可以考虑联合手术同时解决白内障和眼底病变，但需要根据患者的具体情况和医师的经验来决定。在一些复杂病例中，如需要注入硅油等情况时，联合手术需要更加谨慎，建议在眼底病变稳定后再进行IOL植入。白内障合并黄斑前膜患者若生活质量受影响，即使视力尚可，也可考虑手术。医院若有玻切手术设备，可行联合手术或分步进行。糖尿病视网膜病变合并白内障患者，非增殖期可先做白内障手术，后续可能需激光治疗或抗VEGF注射；增殖期建议联合手术，一期手术不植入IOL，待眼内硅油取出或视网膜稳定后，再考虑二期IOL植入。

郭海科教授

白内障合并黄斑前膜时，若黄斑前膜稳定且无视物变形，可先做白内障手术。若有视物变形等症状，应处理黄斑前膜。糖尿病患者白内障手术需严格规划，推荐使用疏水性丙烯酸酯材料的IOL，例如豪雅的经过表面处理的疏水IOL，以降低后囊混浊的风险。

注重术前眼底评估，掌握IOL选择方法

赵培泉教授

⑴近年来，多焦点IOL适应证扩大，但术前评估不足可能导致术后纠纷。OCT对评估视功能至关重要，特别是对于老年黄斑变性、黄斑水肿或合并视神经病变的患者，医师需审慎评估手术风险。

⑵另一方面，多焦点IOL植入可能影响后续激光或玻切手术，术前应考虑这一因素。

⑶在临床实践中应避免单眼植入多焦点IOL，因为双眼协同作用对实现最佳视觉质量至关重要，包括双眼叠加效应和双眼滤过效应，这有助于提升视力和视觉舒适度。

郭海科教授

⑴利用先进的眼底评估设备如OCT、OCTA可以精准地了解患者的眼底状况，排除患者青光眼和眼底病变的风险。

⑵对于眼部存在其他疾病的患者，多焦点IOL可能加剧其症状。尤其对于那些存在视野缺陷、视网膜色素变性、静脉栓塞、黄斑损害或感光度下降的患者，多焦点IOL是禁忌。

⑶对许多眼底病患者而言，单焦点IOL仍能提供最佳的视觉质量，而多焦点IOL的优势在于增加了视觉的功能性，而非单纯提升视觉质量。

⑷在国采背景下，扩大化使用多焦点IOL实际上与国家政策相悖。目前高质量的非球面IOL，如豪雅的非球面IOL，集合了黄色晶体、预装设计、小切口及预防感染等优点，可作为合并眼底病变患者的一项主流临床选择。

张顺华教授

多焦点IOL适应证需严格控制，不能随意扩大。闭角型青光眼临床前期患者，无视觉问题和瞳孔异常，可安全使用多焦点IOL。已出现视功能障碍的青光眼患者，尤其是视野缺损或中心视力下降者，应禁用多焦点IOL。即使中心视力良好但视野缺损显著的患者，也应避免使用，因为多焦点IOL可能降低对比敏感度，影响低对比度环境下的识别能力。

面对IOL脱位，悬吊IOL的选择有何诀窍？

郭海科教授

在白内障手术中遇到没有囊膜、需要悬吊处理的情况时，三片式IOL为我们提供了灵活的手术选择。

张顺华教授

悬吊技术目前有很多种，使得几乎任何类型的IOL都能被缝合固定。我们传统上更倾向于使用三片式IOL进行缝合，但鉴于当前市场上三片式IOL类别逐渐减少，一片式IOL以及更多种类的IOL也展现出了良好的缝合效果。此外，巩膜下固定等新兴方法也受到了广泛的欢迎和应用，为手术提供了更多的选择和灵活性。

赵培泉教授

随着技术的不断进步，悬吊IOL的方法日益丰富多样。近期，我们团队研究发现末端膨大的PMMA材质在防止套结滑脱方面的优势。豪雅的三片式的人工晶体末端膨大，为Hoffman隧道技术的应用提供了新的视角。临床实践中，我倾向于使用Hoffman隧道技术，通过反向隧道的方式将所有缝线埋入隧道内部打结，实现无线结外露的整洁效果。

屈光性白内障手术，如何掌握切口保护和散光控制的技巧？

张顺华教授

屈光性白内障手术围手术期，首先注意对散光的精确评估。手术设计时，应巧妙利用手术切口或选择散光矫正型IOL来有效管理散光。其次，像差评估同样不容忽视，尤其对于曾接受过角膜屈光手术的患者。再者，IOL度数测量的准确性也是重要的一环。

党光福教授

术前评估应重视眼表健康，特别是干眼和泪膜稳定性。严重干眼可能需推迟手术。长期口服药物，尤其是抗抑郁药，也应评估。角膜屈光术后患者需特别规划IOL选择和计算。手术前还需综合考虑眼部综合情况与白内障手术的关联性。对于复杂病例，如玻璃体混浊或糖尿病患者，需权衡联合治疗的利弊，制定个性化治疗方案。术中角膜内皮保护重点在于维护正常角膜内皮和处理术前内皮细胞减少情况。对于正常角膜内皮，手术医师应该通过手术粘弹剂、灌注液的使用、术中眼压控制等措施，力求将损伤降至最低。在植入IOL时，采用预装式IOL系统可以避免使用不配套工具导致的损伤。同时确保IOL与切口的精确匹配，进一步降低手术风险。采用V形开口的推注器设计有助于减少切口扩张和减少对切口的机械应力，从而更好地保护切口降低术源性散光。

郭海科教授

在常规白内障手术中，我们不仅要采用微创切口技术，还要优选预装式IOL及高质量的手术材料，包括灌注液、粘弹剂等，力求在手术过程中实现全方位的微创与保护。

新媒体时代，如何做好患教工作？

张顺华教授

相较于传统媒介，短视频形式更能吸引患者的注意力，更容易接受并理解复杂的医学知识。在科普中，我们强调医疗沟通，增进医患理解与信任。介绍医疗技术和解答常见问题，帮助患者建立合理预期，提升就医体验和医师诊疗效率。

郭海科教授

自媒体平台在网络化、大数据化、人工智能化的未来成为医师进行公众和患者教育的重要工具。它搭建起医患沟通的桥梁，帮助患者获取医疗信息、找到可靠医师，同时让医师的新技术精准服务于患者。这种双向沟通对提升医疗服务质量和医患信任具有重大价值。

小结：“IOL跨专业圆桌派”通过搭建跨学科交流平台，邀请四位不同领域的眼科专家多角度、全方位深入探讨屈光性白内障手术与IOL应用的细节和要点，这些真知灼见不仅丰富了大家对屈光性白内障手术的认识，更为IOL的精准应用提供了实践指南，为白内障手术领域带来了深远的影响。未来，豪雅也将一如既往贯彻创新、坚守品质，为临床打造更先进的IOL，为眼科医患提供更卓越的临床选择，并积极支持我国眼科白内障领域的学术交流，全力推动中国白内障手术技术的发展，守护国人眼健康。

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