编者按：误诊是指诊断过程中，由于疾病复杂性和认知局限性而出现的认知误差，导致医师初步诊断结论与疾病本质不相符的现象。神经眼科学是一门临床交叉、边缘学科，是眼科学的一个新兴分支，横跨眼科、神经内科、神经外科、耳鼻咽喉头颈外科等多个专业，很多眼科医师对该领域的疾病不熟悉，易致漏诊、误诊。第十二届全国神经眼科学术会议上，陕西省眼科医院王海燕教授针对临床中遇到的实际情况，分享了多例易误诊的病例，以期与眼科同道共勉，提高临床诊疗准确率。

01

患者为65岁女性。

现病史：双眼视物变形2周就诊。

既往史：继往高血压病十余年，血压控制可，130/80mmHg。

眼科检查：

视力：OD，0.6；OS，0.6

IOP：OD，14.0mmHg；OS，20.6mmHg

前节：双眼正常

瞳孔反射：双眼正常

玻璃体细胞：双眼正常

眼底：视盘界清，色淡红，杯盘比（C/D）0.3，黄斑中反欠清

眼球运动：正常

视物变形首先考虑黄斑病变；但再次详细询问病史时，发现患者同侧视物变形明显。通过磁共振成像检查，最终确诊为右侧枕叶脑梗。

该病例启示：部分简单的疾病可通过询问病史确定病因；出现症状与体征不符的情况，需要着重加以甄别；出现双眼同侧偏盲，以及双侧视物变形需考虑后视路疾病的可能，无法检查视野时可粗测视野；同侧偏盲多发生在枕叶病变，还有视放射、视路、外侧膝状体病变。

02

患者为52岁男性。

现病史：双眼视物模糊4天，伴头晕5天。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病病史。

眼科检查：

视力：OD，1.0；OS，1.0

IOP：OD，14.6mmHg；OS，15.9mmHg

前节：双眼正常

瞳孔反射：双眼正常

玻璃体细胞：双眼正常

眼底：视盘界清，色淡红，C/D0.3，黄斑中反清

眼球运动：正常

视野检查：提示象限性偏盲

磁共振成像检查：提示左侧视放射脑梗

该病例启示：视觉症状的患者合并头晕头痛时需考虑颅内病变可能；排除眼部阳性体征后，不能解释的急性视物模糊需要进行视野检查；视交叉后病变多数双眼矫正视力正常，RAPD-，眼球运动可正常。

03

患者为45岁女性。

现病史：双眼视力下降8个月，加重2个月，伴右眼视物变形，视野受限。

既往史：25年前近视矫正手术。

眼科检查：

视力：OD，0.3；OS，0.15

IOP：OD，11.8 mmHg；OS，11.1mmHg

视野检查：配合度差，但仍能看出偏盲趋势

通过磁共振成像检查发现垂体瘤，手术治疗后视力视野均有好转。

该病例启示：高度近视患者视力下降混杂因素众多；不明原因的视力下降应行视野检查；检查不合作的视野结果也有一定参考价值。

04

患者为30岁男性。

现病史：10天前突发双眼视物重影（左侧重），伴左眼痛及阵发头痛。

眼科检查：

视力：OD，1.0；OS，1.0

瞳孔反射：（-）

B超：眼肌WNL

左眼外展不能

冰试验：(-)

甲状腺功能：正常

甲状腺超声：正常

血糖：正常

磁共振平扫：脑干及其前方异常信号，脑干受压改变，与邻近基底动脉关系密切，血管畸形、动脉瘤病变待排。

头颅CTA检查：脑干前缘类圆形明显均匀强化灶，范围约0.8＊1.2＊2.0cm，与基底动脉交通，其后方见斑片状轻度强化影；基底动脉瘤伴血栓。

该病例启示：年轻人急性眼球运动障碍要考虑到颅内病变导致外展神经麻痹可能；排除眼肌问题、神经肌肉接头常见病变后行头颅影像检查；必要时需要急诊检查和转相关科室处理。

05

患者为58岁女性。

现病史：双眼红伴复视1月，外院诊为结膜炎，给予氧氟沙星滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏等，效果不佳。

B超：巩膜无增厚，双眼鼻上眶内血管扩张。

磁共振成像及CTA：

最终诊断：颈动脉海绵窦漏。

该病例启示：除脑梗和占位等，颅内血管性病变同样首发眼部症状；需要关注眶上裂综合征、海绵窦综合征等眼部表现；“眼红”不一定普通。

06

患者为29岁女性。

现病史：右眼突发视力下降3天，晨起酸胀感。

检查：右眼RAPD+，眼底未见明显异常，视野提示旁中心暗点，周边视野光敏度下降，

初步诊断：右眼球后视神经炎?

OCT提示：右眼黄斑区外层视网膜反射模糊，椭圆体带不连续

FFA提示：晚期右眼后极部可见点片状荧光素渗漏，ICGA晚期可见弱荧光病灶

最终诊断：右眼一过性白点综合征(MEWDS) 。

本病例启示：年轻患者视力下降，眼底表现不典型者需要进行定位诊断，需要考虑到球后视神经炎的鉴别诊断，特别是像MEWDS这样的隐匿性视网膜病变，通常在OCT上有特征性外层视网膜改变。

小结：视力下降的定位诊断是指通过一系列眼科检查，确定视力下降的具体原因和部位。视力下降的常见原因包括屈光不正、白内障、青光眼、眼底病变、眼表疾病、缺血性视神经疾病等。通过定位诊断，医师可以针对不同的病变采取相应的治疗措施，以提高患者的视力。王教授呼吁，重视视力下降的定位诊断。神经眼科医师往往是“视障待查”最后的守门人，需要掌握神经系统和眼部病变的特征，充分了解视路各个部位的疾病特征，避免进“坑”。

王海燕 教授

陕西省眼科医院

陕西省眼科医院副院长，眼科教研室主任，眼影像中心主任美国加州大学圣地亚哥分校shiley眼科中心和美国wills眼科医院访问学者，玻璃体视网膜葡萄膜炎fellow中国医师协会眼科学分会眼肿瘤学组委员中国医师协会神经修复学专业委员会委员中国微循环学会眼微循环专业委员会委员及眼影像学组委员中国老年医学会眼科学分会委员中国医疗保健国际交流促进会眼科学分会委员中国女医师协会眼科学分会人文学组委员中国研究型医院学会神经眼科专委会委员海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会黄斑病学组委员海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫专委会眼免疫学组委员中国医学装备协会眼科分会眼科检验检测学组委员陕西省国际医学交流促进会眼科分会专业委员会常务委员西安市中西医结合学会眼底病专业委员会副主任委员

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