编者按：近年来，随着全球性新型冠状病毒感染（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）的流行， 大批COVID-19患者出现了视力下降及眼球运动障碍的神经眼科表现，这类疾病的发病机制推测与病毒感染激发了自身免疫、血管内皮功能障碍、高凝状态及病毒本身对神经系统毒性损害相关，疾病的远期预后及进一步的分子机制尚待进一步研究。复旦大学附属眼耳鼻喉科医院田国红教授团队收集了临床中典型的病例并按照神经眼科传入障碍（视力下降为主）及传出障碍（复视及眼肌麻痹为主）结合文献进行了综述，并于第十二届全国神经眼科学术会议上进行了精彩分享，速来学习。

神经眼科传入障碍

神经眼科传入障碍常见的原因包括视神经炎（Opticneuritis，ON）、视神经脊髓炎（NMO）、缺血性视神经病变、压迫性视神经病变、感染性视神经病变、Leber遗传性视神经病、中毒性、肿瘤相关、卒中等，病变累及视觉通路，以视力下降及视野缺损为主要临床表现。前视路损害包括视神经病变、视交叉病变及视束病变；后视路损害涉及视放射及枕叶视皮质。COVID-19感染后常见的神经眼科传入性视觉通路损害总结如下：

ON/NMO

ON为神经眼科疾病中常见的导致青年人群急性视力下降的免疫脱髓鞘性疾病。自2019年末COVID-19在世界范围爆发流行以来，国外文献已报道了大量COVID-19疫苗注射后与感染后出现的各种中枢神经系统并发症，包括ON/NMO的病例。在本次国内近半年的大规模COVID-19集中爆发感染后，神经眼科门诊亦出现大量ON及血清AQP4阳性以ON首发的NMO或既往ON/NMO复发的患者。眼底视盘出现水肿；球后ON视盘形态正常。与COVID-19流行前的经典ON不同，视乳头炎、视乳头周围炎、盘周及视网膜出血比例增高。在以往对经典ON的认识中，由于该疾病主要与脱髓鞘而不是血管炎相关，视网膜大量出血被视为诊断ON的重要疑点。视盘、盘周及后极部视网膜出血为此次COVID-19感染后ON的特征之一，考虑病毒直接导致血管内皮细胞损害的可能性较大。

血清抗体检测中发现抗寡突胶质细胞糖蛋白抗体（MOG-Ab）阳性患者比例，较以往田教授团队进行的中心队列研究中MOG-ON约占20%的比例，明显增高。且成人中MOG-ON合并颅内多发性脱髓鞘病变的比例明显增高。以往该类患者在儿童MOG-Ab阳性人群中多见。部分COVID-19感染后重症ON，即双眼视力灾难性下降至无光感且激素冲击治疗后无改善、血清AQP4抗体阴性、MRI视神经无明显强化患者，其最终预后差，多数预后视力在0.05左右。

急性播散性脑脊髓炎（Acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）

ADEM为疫苗接种后或病毒感染后诱发的中枢神经系统多灶性脱髓鞘病变。自COVID-19在全球范围内流行爆发以来，涌现出越来越多的与COVID-19感染相关的病例报道。单中心队列病例也显示出了类似特征：以往儿童MOG-ON患者中常见的颅内多发性脱髓鞘病变在成人中大量出现，伴或不伴MOG抗体阳性。其中影像学中表现的出血性特征与病毒损害血管内皮细胞机制吻合。国内这部分患者的长远预后尚待随访。

缺血性视神经病变

非动脉炎性前部缺血性视神经病变（Non-arteritic anterior ischemic neuropathy, NAION）为亚洲人群大于50岁患者的常见视神经血管性病变。其发病机制主要与视盘拥挤的局部解剖因素（高危视盘）及小动脉硬化的全身血管病因素密切相关。田教授所在中心收集的患者中COVID-19感染后双眼NAION间隔时间缩短：既往单眼陈旧性NAION，感染后另一只眼短期内发病。猜测除外高危视盘的因素，病毒感染及感染后机体高凝状态促发了缺血发作。

视网膜病变

COVID-19感染后视网膜病变大多与血栓、炎症及微血管病变有关，文献报道及门诊所见主要涉及视网膜静脉阻塞（Retinal vein occlusion，RVO）、视网膜动脉阻塞（Retinal artery occlusion，RAO）、急性黄斑视网膜病变（Acute macular neuroretinopathy，AMN）及急性黄斑旁中心中层视网膜病变（Paracentral acute middle maculopathy，PAMM）。此外，急性区域性隐匿性外层视网膜病变（Acute zonal occult outer retinopathy, AZOOR）症候群亦偶有发生。

其他神经眼科传入障碍性疾病

COVID-19感染后视乳头静脉炎（Papillophelbitis）及颅内压增高导致的视乳头水肿伴视力下降，尤其是脑静脉血栓及静脉窦狭窄病因导致的患者较多。脑卒中、可逆性后部白质病变及前述的ADEM均为后视路病变，虽然眼底镜下视盘形态可正常，但患者仍存在视力下降及视野缺损，或叠加大脑高级皮质功能障碍的临床表现。

神经眼科传出障碍

神经眼科传出障碍常见的原因包括眼肌麻痹、颅神经麻痹、重症肌无力、甲状腺相关眼病、颅内动脉瘤、海绵窦病变、外伤、脑干肿瘤、脑血管病、颅内感染等，病变累及眼外肌、神经肌肉接头、支配眼球运动的颅神经及脑干核团、大脑皮质的任何部位，均可导致复视及眼肌麻痹的症状，称为神经眼科传出障碍。COVID-19感染后常见的神经眼科传出性视觉通路损害总结如下：

重症肌无力

眼肌型重症肌无力（Ocular myasthenia Gravis，OMG）临床以眼睑下垂、眼外肌麻痹为特征，患者常因复视首诊眼科。该病发病机制同样涉及抗乙酰胆碱受体抗体异常增高导致。新冠感染后出现的高热、感染本身即为OMG的诱发因素，加之病毒感染诱发的机体免疫异常患者更容易表现出临床症状或症状复发。同样COVID-19感染后全身型重症型肌无力危象，即累及呼吸肌的患者很少，与该类患者长期使用免疫抑制剂相关。

颅神经/多颅神经麻痹

COVID-19感染后导致神经眼科眼睑下垂及眼肌麻痹症状的报道多为感染后出现的急性动眼神经麻痹、展神经麻痹、及面神经麻痹。后者在神经科门诊更为常见，包括疫苗接种后大量出现。田教授所在中心接诊患者中亦不乏动眼神经麻痹与展神经麻痹的患者。影像学中部分患者显示相应侧颅神经强化。

Miller Fisher综合征

Miller Fisher综合征临床特征为急性眼肌麻痹、腱反射消失及共济失调为典型表现的颅神经病变。通常认为其发病机制为感染后血清抗GQ1b/GD1b抗体增高导致神经功能障碍，也被认为是吉兰巴雷综合征的颅神经型。COVID-19感染后或疫苗接种后出现该组症状。

眶尖/海绵窦病变

眶尖炎性假瘤及非特异性炎性海绵窦综合征（Tolosa-Hunt综合征）在非疫情时期亦是常见导致眼肌麻痹及视力下降的眼眶炎性疾病。此次疫情中亦有个案报道。多数患者症状出现在COVID-19感染后1周内，急性眼眶周围疼痛伴眼肌麻痹及复视；累及眶尖者出现相应的视力下降。治疗以糖皮质激素静脉注射或口服糖皮质激素，疗效均显著。

Adie瞳孔

Adie瞳孔为睫状神经节损害导致的瞳孔副交感功能障碍，出现瞳孔散大、光近反射分离及瞳孔超敏反应。其发病机制多为病毒感染、梅毒、糖尿病、风湿免疫疾病等。患者主诉畏光及视近物模糊。裂隙灯下可见虹膜节段性收缩。0.1%毛果芸香碱超敏试验患侧瞳孔收缩，且较对侧正常眼更小。

【小结】

COVID-19感染后出现的神经眼科常见并发症包括ON/NMO、缺血性视神经病变、ADEM、OMG、颅神经麻痹及瞳孔异常等。此次全球范围的疫情使得神经眼科的病种及诊疗模式发生了改变。

田国红 教授

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

神经病学博士，神经眼科博士后。

美国哈佛大学附属眼耳医院神经眼科访问学者。

复旦大学优秀千人计划引进，现任复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科副主任医师、副教授，神经眼科专病中心负责人。

中国研究型医院神经眼科专业组委员。

上海市眼科学会神经眼科学组副组长。

北美神经眼科学会海外会员。

主要从事神经眼科专业。专业特长为视神经疾病及颅神经麻痹、复视等。

发表神经眼科相关论文100余篇，其中SCI余篇，科研基金5项。

专著《视神经疾病案例图解》及《复视及眼肌麻痹案例分析》。英文著作《Neuro-ophthalmology case based practice》

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