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探索角膜退行性变的前沿研究进展

2024-10-01 09:06:00
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编者按：角膜退行性变是一个涉及角膜组织退化变质并导致功能减退的复杂眼病。它通常表现为角膜营养不良性退行性变或继发于其他眼病、全身系统性疾病、发育缺陷等引起的角膜变性导致的角膜混浊。在第42届欧洲白内障与屈光外科医师学会年会（ESCRS 2024）上，Barraquer研究所的Rafeal教授带来了关于角膜营养不良继发角膜变性的新研究进展。

角膜营养不良的定义、特征、分类及诊断

角膜营养不良是一种罕见的遗传性眼病，其特征为双眼性、原发性的角膜组织病理性改变，与原来的角膜组织炎症或系统性疾病无关。这类疾病由Emst Fuchs首次命名，由于其非炎症性特点，被认为是一种营养缺陷性疾病。角膜营养不良的一般特征包括角膜混浊、角膜水肿、角膜上皮糜烂（可反复发作）以及角膜形变，如弹性扩展和角膜变薄。角膜营养不良为排除性诊断，主要为原发性疾病，非继发于其他眼病或全身系统性疾病。其病灶通常位于角膜中央部，且常为双眼对称发病。家族史的存在使得基因检测在诊断中显得尤为重要。除了遗传背景外，角膜营养不良也受到环境因素影响。

角膜营养不良根据病变位置可分为前部型（包括上皮型、上皮下型/Bowman层）、基质型、内皮型；最新解剖分类包括上皮-上皮下型、上皮-基质TGFBI相关型、基质型和内皮型；根据IC3D分类标准分为四个等级：

C1：定义明确（包括临床学+遗传学），基因图谱鉴定，特定突变位点已知。
C2：定义明确，定位于单或多染色体，但基因学未鉴定。
C3：定义明确（包括临床学+遗传学），但未定位于染色体。
C4：推测可能属于角膜营养不良，但未捕获其他证据。

角膜营养不良的诊断方法已从表型诊断发展至基因型诊断，进而到分子机制诊断。例如，上皮下型角膜营养不良中的Reis-Bucklers和Thiel-Behnke角膜营养不良，尽管两者均在同一基因上发生突变，但突变位点不同。

图1.角膜营养不良的诊断进展

角膜变性的定义与分类

角膜变性通常指由角膜营养不良性退行性变引起的角膜混浊。这类病变进展缓慢，形态多样，通常不伴有炎症刺激症状如充血或疼痛，可分为：

1.继发于其他眼表疾病：例如炎症、感染、免疫、衰老、外伤、肿瘤等，非遗传而得，通常为非对称性或单眼发病，病灶部位不一定位于中央角膜。

2.继发于全身系统性疾病：循环中的病理性物质被动沉积于角膜中，包括脂质、粘多糖、氨基酸、蛋白质、尿酸、钙磷等。通常首先沉积于角膜外周，逐渐向中央发展。有时可从角膜深基质向浅基质进展。

3.角膜发育缺陷：因角膜发育或分化异常引起的疾病，所涉及的角膜细胞未发育完全或功能障碍。

角膜扩张症定义与分类

角膜扩张症是指角膜进行性变薄、前突，多伴有角膜透明性下降。根据最新研究进展，可以认为其属于角膜营养不良，诊断依据包括：原发性、双侧性、对称性、中央性（圆锥角膜）、非继发于眼部其他疾病/系统性疾病、非角膜发育异常，此外该疾病有家族史（证据等级：C3）、基因证据（证据等级：C2）。角膜扩张症可分为中央型（如圆锥角膜）、周边型（如边缘透明性角膜变性、Terrien`s角膜变性）、弥散型（如球形角膜）。

图2.角膜扩张症最新分类

退行性角膜病变的“关系圈”

退行性角膜病变是一个复杂的病理过程，涉及多种因素的相互作用。首先，系统性疾病可能引起继发性角膜变性，而角膜营养不良可产生原发性的角膜变性；其次，角膜营养不良的患者往往可能伴有系统性疾病，这要求眼科医师在诊断时仔细区分，以确定角膜变性是原发性还是由系统性疾病引起的继发性变化；最后，角膜发育障碍是另一个关键因素，它可能导致角膜营养不良和角膜变性。

图3.退行性角膜病变关系图

小结：角膜营养不良与角膜变性均可能导致角膜透明度的降低，但它们在病因、临床表现和遗传背景上存在明显差异。通过病史采集、体征检查以及遗传学分析，可以对这两种病变进行明确的区分。在角膜营养不良的诊断领域，我们已经迎来了分子诊断的新时代，这为未来的个性化和精准治疗提供了坚实的基础。此外，值得注意的是，以往被视为一种独立的角膜退行性变——角膜扩张症，根据最新的IC3D分类标准，现已被重新归类为角膜营养不良的一种形式。

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