编者按：角膜内皮位于角膜组织的内表面，由单层不可再生细胞组成，对于维持角膜透明和代谢平衡起着至关重要的作用。角膜内皮移植术是治疗角膜内皮疾病的重要方法，目前角膜内皮移植的主流手术方式包括自动板层刀辅助的角膜内皮移植（DSAEK）和后弹力层角膜内皮移植（DMEK）。在第39届世界眼科大会（WOC2024）上，温州医科大学附属眼视光医院陈蔚教授分享了团队开展的超超薄推注式角膜内皮移植术（Nanothin-DSAEK）的应用情况，获得了与会医师的广泛关注。《国际眼科时讯》特邀陈蔚教授进行专访，陈蔚教授介绍了各种角膜移植手术的特点，并详细介绍了Nanothin-DSAEK手术的改良及优势，为守护光明再添助力。
《国际眼科时讯》：请您谈谈Nanothin-DSAEK手术的特点和优势？
陈蔚教授：角膜移植的主流手术方式包括内皮移植、深板层移植、穿透性角膜移植和人工角膜移植。在内皮移植手术中，最理想的植片是不带角膜基质的植片，也就是DMEK手术，但是DMEK手术对供体年龄有限制，一般要求50岁以上，而且术中进行前房展开操作的难度比较大，特别是在中国角膜内皮功能障碍患者多数进行过复杂眼内手术的情况下，手术的操作难度更大。而DSAEK手术的植片带有角膜基质，其优势是用微型角膜刀标准化制备，由于带有角膜基质，前房就很容易展开，从而降低了操作难度。但是DSAEK手术也存在问题，就是植片越厚，其远视漂移就越明显，而且更容易发生排斥反应。因此我们希望找到能让植片变得很薄的方法，并且可以进行标准化操作，Nanothin-DSAEK手术因此应运而生。众所周知，超薄角膜内皮植片的厚度小于100微米，而Nanothin-DSAEK手术中超超薄角膜内皮植片的厚度可低于50微米。Nanothin-DSAEK手术的优势在于其远视漂移接近于DMEK手术，基本无远视漂移，而且相较于DMEK手术，其更大的优势是前房非常容易展开，无需经验丰富、技艺高超的医师进行手术，学习曲线更平坦，易于学习和掌握技能。对于患者而言，如果无远视漂移，其视力就会更好，排斥率也会降低。
《国际眼科时讯》：相较于传统的角膜内皮移植手术，Nanothin-DSAEK手术进行了哪些改良？您认为这些改良能为患者带来哪些益处？
陈蔚教授：DSAEK手术的植片厚度一般在100微米以上，超薄内皮移植手术的植片厚度也为100微米，手术中将盐水瓶挂在90厘米高处形成压力，在这种情况下，其人工前房压力不会很高，角膜内皮植片不易切薄。如果角膜内皮植片要切得很薄，其人工前房压力要达到300毫米汞柱，但同时又不能切破，需要在植片尽量切薄和不要切破之间保持一个良好的平衡。Nanothin-DSAEK手术的改良基于ACP前房稳定系统，传统的ACP系统为35厘米的管线长度，是一个不夹闭的开放体系，基于该系统，全球报道最好的数据是可以成功制备70%的厚度在100微米以内的植片。我们把Nanothin-DSAEK手术的管线长度延长至50厘米来减少压力波动，并对其进行夹闭形成密闭空间来升高压力，从而能在瞬间形成比较高且稳定的压力。这就是Nanothin-DSAEK手术主要的创新点，易于得到更高比例的50微米以下的超超薄植片。我们现在已经可以实现70%的超超薄植片的成功率，这种方式比美国明尼苏达州眼库提出的基于操作者两年数据推算出的一个算法来完成植片制备更具可推广性，因为我们的方法更加标准化，而非基于新的操作者积累的大量经验，而后建立新的个性化操作方案。我们通过大量的临床实践得到了Nanothin-DSAEK这一改良术式，相关研究也已于今年发表在国际角膜专刊Cornea上。
《国际眼科时讯》：您认为DSAEK、DMEK和Nanothin-DSAEK手术分别适用于哪些患者？
陈蔚教授：其实对于一个手术经验丰富、技艺高超的医师来讲，DMEK是一个比较好的手术方式，但是中国有大量患者的眼内情况非常复杂，比如无晶状体、虹膜等，这些患者进行DMEK手术的挑战性非常大。另外，中国缺乏角膜供体，50岁以上角膜内皮数量、质量很高的供体相对比较少，所以在制备DMEK植片时会出现一定的破损率。DSAEK手术的难度较低，比较适合病情复杂的患者。Nanothin-DSAEK手术结合了DMEK和DSAEK这两种手术的优点，容易制备植片，还可得到超超薄的植片，基本上所有患者都可使用该术式。我们也对超超薄植片进入前房的术式进行了改良，研发了一个推注器，专门推注超超薄植片，像推注人工晶状体一样把内皮植片推注到前房。这种推注方式不需要前房维持器，前房不需要持续性灌水，形成了一个非常稳定的封闭前房，推注操作易于进行。我们针对超超薄内皮创建了新的推注方式，所以将该手术定义为超超薄推注式角膜内皮移植术。我也在WOC2024会上进行了相关内容的专题演讲。
《国际眼科时讯》：根据您的经验，目前进行Nanothin-DSAEK手术的患者的治疗效果如何？眼科医师在进行Nanothin-DSAEK手术时需要注意哪些问题？
陈蔚教授：我们发表在Cornea上的研究总共纳入48例受试对象。结果表明，与传统手术相比，创新技术植片的平均厚度为60微米，62.5%的患者的植片厚度可达50微米以下。最近我们对其操作方案进行了进一步优化，植片厚度50微米以下的患者比例可达70%。角膜内皮移植手术成功的最大影响因素就是内皮丢失要少，Nanothin-DSAEK是一种新的手术方式，我们也对其内皮丢失情况进行了研究，我们发现Nanothin-DSAEK手术的内皮丢失率大幅降低，疗效更好，患者的视力恢复也更快，远视偏移更少。
在进行Nanothin-DSAEK手术时，患者的术前评估非常重要，要判断患者是否为水眼、是否有虹膜晶状体隔。如果病情复杂，眼科医师要做好充分的准备，避免出现意外情况。在内皮保护方面，我们在内皮植片上使用了粘弹剂，将其放入含有生理盐水等保护内皮的液体的推注器里，而后通过特殊的拉钩，拉到推注器的前端，这样更易推注进入前房。由于Nanothin-DSAEK手术进行了简化，相较于通常需要进行三、四十分钟的传统手术，Nanothin-DSAEK手术一般20分钟左右即可完成，大大降低了时间成本。
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.