国际眼科时讯

张美霞教授：深度剖析免疫检查点抑制剂相关性眼底病变的挑战与应对策略

2024-08-11 11:04:00
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编者按：在肿瘤免疫治疗的新时代，免疫检查点抑制剂以其独特的机制在抗肿瘤领域取得了突破性进展。然而，这类药物在激活免疫系统攻击肿瘤细胞的同时，也可能误伤自身正常组织，导致一系列免疫相关的不良反应。其中，眼底病变作为较为罕见的并发症，其发病机制复杂，临床表现多样，给诊断和治疗带来了巨大挑战。因此，深入探讨免疫检查点抑制剂与眼底病变之间的关系，对于保障患者视功能及提高生活质量具有重要意义。在2024眼底病学术交流会议暨国际视网膜研讨会（Retina China2024）上，《国际眼科时讯》有幸邀请到四川大学华西医院张美霞教授进行专访，深度探讨“免疫检查点抑制剂相关性眼底病变”相关问题，旨在提高临床医师对该类病变的认识，优化诊疗策略，为患者提供更加精准有效的治疗。

《国际眼科时讯》：免疫检查点抑制剂是一类什么样的药物？为什么会和眼底病变产生关联？

张美霞教授：要深入理解免疫检查点抑制剂的概念，首先需要明确免疫检查点的定义。免疫检查点是免疫应答过程中调节T细胞活性的关键因子，它们通过抑制或调节T细胞受体对抗原的识别，以维持免疫耐受并防止免疫系统错误地破坏健康细胞。然而，肿瘤细胞却利用这一机制来抑制T细胞的活化，从而成功逃避免疫系统的检测和清除。免疫检查点抑制剂，作为一类特定的药物，其工作原理在于结合并阻断这些抑制性信号，进而重新激活T淋巴细胞，并启动对肿瘤细胞的杀伤作用。在临床医学中，这类药物已广泛应用于治疗多种肿瘤，包括恶性黑色素瘤、非小细胞肺癌以及头颈部的鳞状细胞癌等。然而，值得注意的是，免疫检查点抑制剂在发挥治疗作用的同时，也可能导致一些不良反应，其中之一就是眼底病变。这一病变的产生与免疫检查点抑制剂激活免疫系统后，对异常抗原及身体自身抗原的无差别攻击有关。当眼内的抗原被误识别并遭受攻击时，便会引发眼底病变。

《国际眼科时讯》：免疫检查点抑制剂导致的眼部疾病发病率几率如何？

张美霞教授：关于免疫检查点抑制剂导致的眼部疾病发病率，目前的数据表明其确实相对较高，约在1%左右。这可能与眼部独特的免疫豁免环境有关，使得眼部及其附属器成为药物作用的一个累积区域。在这些眼部病变中，有一种较为常见的疾病被称为Vogt-Koyanagi-Harada（VKH）样病变。这种病变在免疫检查点抑制剂相关的眼底病变中，特别是在葡萄膜炎的类别中占据显著地位，其发病率大约在8.3%至12%之间。

《国际眼科时讯》：免疫检查点抑制剂相关性眼底病变是否具有独特的临床特征？如何能快速诊断出眼底病变与免疫检查点抑制剂相关？

张美霞教授：由于免疫检查点抑制剂对眼底多个部位产生免疫反应，其临床表现可能包括葡萄膜炎、视网膜血管炎以及视神经炎等多种形式。对于视网膜血管炎和视神经炎，其症状可能与临床上常见的血管炎和视神经炎难以区分。然而，在葡萄膜炎中的VKH样病变中，其表现与普通VKH样病变存在显著差异。例如，患者可能表现出更严重的脉络膜炎症反应，早期便出现严重的脉络膜皱褶，甚至脉络膜脱离。值得注意的是，这种病变的全身性表现可能不太明显，如脑膜刺激征、听力障碍和白癜风等症状可能并不突出。然而，皮肤症状在这种患者中可能较早出现，通常在视网膜病变之前，这一点值得警惕。因此，当患者首先出现皮肤病变，随后又出现视网膜病变时，需要考虑其病史和用药史，特别是免疫检查点抑制剂的使用情况。此外，通过OCT等影像学检查可观察到，免疫检查点抑制剂所引发的VKH疾病中，其典型病灶——囊腔样结构的出现频率相对较低，光感受器的内外结构并未显现出明显的牵拉和分离现象。这些详细的影像学特征，结合患者的全身性特征性表现，提供了确凿的证据，以评估患者是否因使用免疫检查点抑制剂而诱发了眼底病变。

《国际眼科时讯》：免疫检查点抑制剂相关性眼底病变在治疗方面是否具有特殊性？在治疗时需要注意哪些问题？

张美霞教授：在免疫检查点抑制剂引发眼底病变后，对这部分患者（大多是肿瘤患者）进行治疗时，需要特别关注两个问题。

是否应用全身性糖皮质激素治疗，糖皮质激素是否会对患者原有的肿瘤产生影响，这是一个重要问题。经过大量的文献回顾、临床研究和脉络分析发现，使用糖皮质激素治疗免疫检查点抑制剂引起的眼部不良反应后，对全身肿瘤的影响并不显著。但原则上，我们仍不推荐在免疫检查点治疗后的早期大量使用糖皮质激素，因为这可能对患者全身产生不良影响。
是否停用免疫检查点抑制剂，这是一个矛盾且复杂的问题。如果停用，患者的肿瘤可能会继续生长或复发；但如果不停用，眼部病变可能会加重。根据文献检索和临床研究，对于轻度葡萄膜炎患者，通常不推荐停用免疫检查点抑制剂。然而，对于出现严重眼部并发症（如3~4级病变）的患者，需要与肿瘤科医师共同协商，判断患者是否应停用免疫检查点抑制剂。

综上所述，对于免疫检查点抑制剂引发眼底病变的患者，需要更多的跨学科合作，综合考虑患者的病情和治疗需要，为患者制定个性化的治疗方案。

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