编者按：青光眼是一组不断进展的视神经病变，主要病理改变是视网膜神经节细胞变性、凋亡，从而导致青光眼特征性变化。青光眼治疗目的是要通过降眼压，保护视功能。青光眼治疗方式包括药物、激光、手术。青光眼的外滤过手术是经典的抗青光眼手术，然而滤过泡相关并发症的处理十分棘手，为治疗效果带来诸多困扰。近年来，微创青光眼手术（minimally invasive glaucoma surgery，MIGS）的出现为广大青光眼患者带来全新的选择，是未来青光眼手术发展的一种必然趋势。山东第一医科大学附属青岛眼科医院副院长兼青光眼诊疗中心主任潘晓晶教授对MIGS新型术式———Schlemm's管切开手术的临床实践与思考进行了详细阐述。
MIGS新型术式———Schlemm's管切开手术概述
MIGS是一类微创青光眼术式的总称，和传统抗青光眼手术相比，其创伤更小，安全性更高。MIGS一般通过房水引流机制降低眼压，具有内（外）路操作、微小切口（1-2mm）、不伴或仅有少量巩膜切开、微小结膜切口或无结膜切口，创伤小、安全性高、对眼球本身的解剖和生理影响较小，（无）植入物生物相容性好，可一定程度降低眼压，术后恢复时间短、安全可靠等优势，其中内路途径对正常组织结构影响最小，创伤更小。
近年来，涌现出多种类型的MIGS术式，可根据不同的引流途经施行手术，降低眼压。如小梁网-Schlemm管引流途经、脉络膜上腔引流途径和结膜下引流途径等。Schlemm管塌陷及邻管组织病变，是原发性开角型青光眼（primary open-angle glaucoma, POAG）眼压升高的重要机制，因此Schlemm管手术作为非滤过泡依赖青光眼手术是MIGS手术中最为符合生理引流途径的一类术式。
山东第一医科大学附属青岛眼科医院已开展的Schlemm管手术包括：一、Schlemm管扩张类型，如内路粘小管成形术（Ab interno Canaloplasty，Abic）、传统外路粘小管成形术（Canaloplasty，CP）、穿透性粘小管（Penetrating Canaloplasty，PCP)、微创内路三联手术（Trabeculotome/ Tunnelling/ Trabeculoplasty，3T）；二、Schlemm管切开手术，如内路小梁网切除、房角切开术（goniotomy，GT, 360/240/120°），房角镜辅助微导管引导内路360°小梁切开术（Gonioscopy-assisted transluminal trabeculotomy，GATT），微导管引导的外路360°小梁切开术（Microcatheter-Assisted Trabeculotomy，MAT），CO2激光辅助深层巩膜切除术（CO2 Laser-Assisted Sclerectomy Surgery，CLASS）。
根据术中是否联合白内障手术，内路小梁网切除、房角切开术（Ab Interno Trabeculotomy，GT）又可分为小青类，以及小青白类手术。其中小青类手术（不合并白内障）：包括单纯房角切开（goniotomy，GT, 360/240/120°）适用人群主要为POAG患者，也有研究报道可用于剥脱综合征、色素性青光眼、残余性青光眼、外伤性青光眼、先天性青光眼及青少年型开角型青光眼等患者。周切+房分+房切（小青，SPI+GSL+GT，360/240/120°Surgical peripheral iridectomy + goniosynechialysis +goniotomy）适用人群主要为原发性闭角型青光眼（PACG）（房角粘连>180°/眼压高≥2种药不能控制的中晚期PACG）；小青白类手术（合并白内障）：超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术（Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation+goniosynechialysis，PEI+GSL）适用人群主要为PACG（急闭/房角粘连>180°眼压不高的慢闭）；超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角切开术（Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation+goniotomy，PEI+GT）适用人群主要为POAG与PACG（房角粘连<180°眼压高的慢闭）；超声乳化吸除术+人工晶体植入术+房角分离术+房角切开术（Phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens implantation+goniosynechialysis+goniotomy，PEI+GSL+GT）适用人群主要为PACG（房角粘连>180°/眼压高≥2种药不能控制的中晚期PACG）。
欧洲青光眼学会EGS指南肯定了单纯PEI对POAG的降眼压效果，但降眼压幅度有限，能否阻止视神经损伤进展或达到目标眼压水平尚需证据；临床研究表明PEI联合青光眼手术比单独PEI降压幅度更大；PEI联合滤过手术比单纯滤过手术的成功率低；增加房水内引流的微创抗青光眼手术适用于POAG各期。合理猜想其中机制包括PEI术后解除瞳孔阻滞，加深前房，增宽房角，分离粘连房角，充分暴露功能小梁，增加血-房水通透性、葡萄膜巩膜外流增加；PEI后晶状囊膜皱缩睫状体牵拉增加；以及PEI术中高液流对小梁网堵塞物质的冲刷；或者超声诱导小梁细胞产生具有潜在降压的应激反应物质。
房角切开术治疗开角型青光眼的安全性和有效性探索
临床研究证实，房角切开术以及白内障联合房角切开术治疗开角型青光眼安全有效。为探索房角切开术治疗开角型青光眼的安全性和有效性，潘晓晶教授团队进行了一系列的研究。本研究依据严格的纳入标准和排除标准，最终纳入115例（115眼）开角型青光眼患者，根据是否合并白内障，手术方式不同分为单纯切开组（51例）及PEI联合切开组（64例）术，所有研究对象在术后进行7天~3年的随访。观察眼压、降眼压药物使用数量、切除处房角开放情况、手术成功率及术后并发症等指标。
结果是否如手术制定方案所设想的这般优异？研究结果显示：
1.手术概况所有115例研究对象中，鼻侧下方和（或）鼻侧房角切开范围90-120°。
2.术前、术后眼压对比
3.术前、术后降眼压药物数量对比
4.房角切开术成功率术后完全成功定义为在不使用降眼压药物的情况下，眼压≤21mmHg，且较术前眼压下降>30%；术后部分成功定义为在使用降眼压药物的情况下，眼压≤21mmHg，且较术前眼压下降>30%。
结果表明，房角切开术以及联合组治疗开角型青光眼患者成功率高、降眼压效果好，也减少了青光眼药物的使用数量，是MIGS术式当中的佼佼者。
房角切开术以及联合组的并发症及其处理策略
任何手术都是有风险的，房角切开术也并非绝对安全。了解其并发症，并熟知其对应策略，能够早期预防或处理并发症，可最大程度地保障患者的手术疗效与安全。房角切开术常见的并发症有前房出血、脉络膜脱离、一过性眼压升高。
临床研究表明，术后一过性眼压升高与切开处房角粘连以及既往青光眼严重程度相关，且单纯切开术后前房出血远少于GATT，因此术中应用高灌注进行前房冲洗，术中应用卡米可林缩瞳，维持高眼压结束手术可大幅减少术后房角粘连以及术后一过性高眼压发生。
思考：通过实践理论相结合，根据临床经验和研究得出的结果，深度思考房角切开术有如下优点，可以作为适宜技术推广：
①本研究3年观察单纯组/联合组：总成功率62.5/100%，药物使用减少1.4/2.7支。
②透明角膜切口，不破坏结膜及巩膜组织，降眼压不依赖于滤过泡。
③术后患者感受佳，术后护理简单，无需在Schlemm管内放置永久性植入物。
④手术时间短，日间手术，节约患者的时间成本。
⑤联合白内障手术，更便捷且手术效果更好。
⑥可联合降眼压药物、SLT等治疗。
⑦手术学习曲线较短。
⑧无需购置专用设备。
当然，房角切开术也有其不足之处，如目前国内研究术后观察期普遍较短，对其临床效果仍有争议；不可重复治疗、术后眼压失控，难以再次进行粘小管手术治疗；术后房角切开处的虹膜前粘连（PAS），影响术后效果。
本研究也存在不足之处，如本研究样本量小，随访时间短，不能对远期疗效进行评价；患者术前病情多样，需增加样本量，对术后效果进一步评估；研究采用自身对照，需要进行进一步随机对照研究（RCT）等。
潘教授指出，抗青光眼手术应尽早实施第一次MIGS特别重要，这是手术成功获得长期眼压控制的关键。年纪越大、用药时间越长、手术次数越多，房水脉管系统远端阻力越大，此时近端MIGS手术（房角）术中高灌注和术后Spike也不足以打通远端阻力/重建房水引流，针对晚期青光眼（视野差），且Spike时间相对更长，建议涵盖外引流：多通路（PCP/CLASS等）/ 外引流手术（XEN/EXPRESS/小梁切除等），跨越近、远端阻力，达到目标眼压。
总结
与传统手术相比，MIGS引起的并发症风险大大降低，具有安全性好、恢复快、创伤小的优势，几乎所有的MIGS主要应用于POAG，但是我国是PACG大国，MIGS应用于PACG已展露良好疗效，为PACG治疗带来新选择。MIGS引流原理更符合眼部的生理情况, 操作简单、安全性高，打通远端阻力/重建房水引流，是Spike的可能机制；MIGS联合白内障术中高灌注有效打通远端阻力，优化手术效果。然而长期的安全性和有效性，仍需更多的临床研究支持。
SC切开联合PEI较单纯SC切开降眼压幅度大，手术成功率高，与国外文献报道一致，推测SC切开术打通近端阻力，PEI术中高灌注打通远端阻力，强强联合适用于开角型青光眼和白内障摘除术后的闭角型青光眼，同时具有操作简单、学习曲线短优点，是白内障联合青光眼手术的优选。随着老龄化社会到来、青白不分家的趋势日渐明显，该术式的未来应用前景定更广阔。
专家简介
潘晓晶
山东第一医科大学附属青岛眼科医院 副院长兼医务部主任、青光眼科主任，主任医师，眼科学博士，留美博士后， 博士研究生导师
中华医学会眼科学分会青光眼学组委员，中国女医师协会眼科专委会委员，山东省医师协会眼科医师分会副主任委员、转化医学会眼科分会副主任委员、山东省医学会眼科学分会委员，青岛市医学会眼科学分会副主任委员，青岛市中西医结合学会眼科专委会主任委员，青岛市眼科质控中心主任
2011-2013年赴美国加利福尼亚大学Doheny眼科中心进行眼科临床研修和博士后工作。擅长青光眼，角膜病，眼表疾病等眼前节疾病的诊治，年手术量超过1500台，发表学术论文80余篇，SCI论文收录30余篇，参与国家级，省部级科研课题10余项，获山东省、青岛市科技进步奖9项。获山东省优秀医师、山东省保健工作先进个人、青岛市“蒲公英”科普名家和青岛拔尖人才等荣誉称号
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.