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匠心独运，相辅相成——关于白内障超声乳化术治疗青光眼的深入探讨

2024-08-13 17:23:00
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编者按:青光眼与白内障均是临床的常见眼科疾病，两者并发的情况临床并不少见。小切口白内障摘除联合房角分离术是治疗急性闭角型青光眼并发白内障的一种相对简单、安全、有效的方法，故认为对其进行更为全面的研究非常重要。在EGS2024会议上，Carlo Traverso教授给我们带来了他的精彩分享。

小切口白内障超声乳化术是治疗青光眼的重要进展之一

临床对于青光眼多采用白内障超声乳化手术联合小梁切除术进行治疗，效果广受肯定，其中超声乳化手术时在术眼角膜缘的小切口处伸入超声乳化探头，将混浊的晶状体和皮质击碎为乳糜状后，借助抽吸灌注系统将乳糜状物吸出，同时保持前房充盈，然后植入人工晶状体，使患者重见光明，具有切口小、无痛苦、手术时间短及视力快速恢复等优势。

单纯白内障超声乳化术可显著降低原发性闭角型青光眼的平均眼压

Traverso教授根据阻碍房水的解剖位置，描述了晶状体与原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）相关的发病机制：房角关闭的发病机制可按解剖部位分成４个平面进行理解，即虹膜平面、睫状体平面、晶状体平面和晶状体后平面，这些因素可单独或组合致病。其中虹膜与晶状体前表面接触导致瞳孔阻滞以及晶状体自身增厚、悬韧带松弛、位置前移均与晶状体有着密切关联。

白内障超声乳化术中的晶状体摘除起到了降眼压作用，这种作用不仅存在于PACG 眼也存在于原发性开角型青光眼甚至是正常眼。对此有如下分析：首先白内障超声乳化术联合人工晶状体植入用厚度<1ｍｍ的人工晶状体代替4.5~5.5mm厚的混浊晶状体，其显著加深了前房深度，同时起到了打开房角解除瞳孔阻滞状态的作用，并且可以改善视力。另外，术中的高灌注压和黏弹剂可以冲开房角或使粘连减少。从更微观层面分析，超声波的振荡与高灌注压使小梁网内的糖胺多糖溶解以及增强小梁细胞的吞噬功能、增加小梁网的通透性，超声波还可使睫状体的分泌功能下降，使得房水生成减少。超声乳化术后房水中的炎性介质含量上升，这些炎性介质有助于开放小梁网通道和葡萄膜巩膜通道，增加房水引流，降低眼压。

急性发作PACG的角膜内皮数

正常人的角膜内皮具有特定的单层六边形细胞结构，形态和大小一致。内皮细胞几乎不能进行有丝分裂，损伤后可被邻近细胞移行扩展而重建，填充、铺平缺陷区域，重建内皮细胞的单层细胞结构。因此维持角膜内皮的功能不仅需要一定的细胞密度，更重要的是细胞的形态。不同类型青光眼患者的角膜内皮细胞易感性可能存在内在差异，眼压升高可导致角膜内皮损伤。眼压升高的程度比青光眼的持续时间更重要。急性闭角型青光眼大发作会引起角膜内皮数的下降，体积增大，多形性增加，高眼压持续时间越长，对角膜内皮细胞的损害越严重。手术对内皮细胞也会有一定的损伤，如果白内障手术前，内皮数量小于1200／mm2，白内障手术后很容易导致角膜持续水肿不恢复，眼磨、流泪、看不清的情况。术前小于800／mm2的话，属于极度高危手术。

生物学参数在PACG术后管理下的作用

常用于研究晶状体因素与PACG关系的生物学参数主要包括晶状体厚度（LT）、晶状体拱高（LV）、晶状体位置（LP）、晶状体厚度/眼轴长度比值（LT /AL）、晶状体－眼轴长度指数和晶状体相对位置（RLP）等。LT是指晶状体前囊膜顶点到后囊膜的距离，LT越大前房深度越浅，虹膜与晶状体接触的机会越大更易导致虹膜阻滞，且LT会随着年龄的增长而变大，这与PACG的发病规律相符。LV是指晶状体前极到巩膜突水平连线的垂直距离，反映了晶状体前部向前方突出的程度，LV越大晶状体对于虹膜的推挤也越严重。PACG患者单纯白内障超声乳化术后眼压与术前眼压、LV等显著相关，术前眼压越高、LV越大则术后眼压降幅也越大。

超声乳化联合滤过性手术

对于房角功能不良的患者单纯行超声乳化术难以达到理想的术后眼压，需要滤过性手术重建引流通道，但若先行滤过性手术则存在诸多问题：如术后浅前房、低眼压等并发症发生率较高。后续的白内障手术会影响滤过泡功能。对于超声乳化联合滤过性手术，术中切口选择要考虑避开对滤过泡的损伤，同时手术视野应易于暴露，以便手术操作便利，往往不能行常规巩膜隧道切口，而透明角膜切口是不错的选择。透明角膜切口不伤及结膜和巩膜，有利于保护结膜滤过泡，维持眼压的稳定。

总结

随着科技发展，青光眼手术与时俱进。对于原发性闭角型青光眼，小切口白内障手术应用效果广受肯定，其效果在临床上得到认可。希望更多关于原发性闭角型青光眼治疗的研究结果出炉，助力眼科医生们更好地攻克这一致盲性眼病，守护光明。

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