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前房角镜——青光眼诊疗利器不能丢

2024-08-21 17:03:00
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编者按：青光眼是全球首位的致盲性疾病，完善的评估检查有助于更好的青光眼诊疗。作为上世纪的产物，前房角镜仍在青光眼诊疗中占据着举足轻重的地位。在EGS2024上，来自维也纳Hera医院的 Anton Hommer教授全面地分享了前房角镜的发展与应用，并呼吁在临床工作中重视前房角镜检查的开展。

前房角镜发展历程

对于前房角的检查是全面的眼前节评估的重要环节。在各项眼前节的检查中，裂隙灯往往是首选。使用常规的裂隙灯检查可以测量前房深度（Anterior chamber depth），还可以借助角膜内皮面与虹膜表面的距离与角膜光切面厚度的比值来估算周边前房深度（Peripheral AC-depth）。但常规的裂隙灯检查并不能观测到前房角。希腊眼科学家Alexios Trantas于1907年首先在手指顶压巩膜的条件下使用直接检眼镜观测到了球状角膜患者的前房角。而在1914年Maximilian Salzmann教授首次提出，由于角膜-空气界面的全内反射(光线从角膜后部照射到角膜-空气界面上的角度大于该界面的临界角，从而全部被反射)的存在，生理状态下的房角结构无法被观测到。Salzmann教授随后在1915年用他自己发明的接触镜观察到了正常的前房角结构。

具体进行前房角镜检查时，由于前房角的宽度与照明条件显著相关（图1），前房角镜应在暗室中进行，裂隙光选取长度2-3mm，宽度1mm。

图1 前房角在开灯（左）及关灯（右）时的状态[1]

前房角镜之类别

前房角镜有直接前房角镜和间接前房角镜之分：直接型前房角镜利用光线折射原理，配合手术显微镜能使观察者观察到与其在同一方向位置的房角结构，常用于前房角的手术，患者通常取卧位（图2）；间接前房角镜利用光线的反射原理，配合裂隙灯生物显微镜，观察者观察到的是与反射镜相反方向的前房角，患者往往取坐位（图3）。

图2 直接型前房角镜

图3 间接型前房角镜

前房角镜检查操作流程

在操作的流程方面，首先眼表滴表面麻醉剂、接触镜凹面置入耦合剂（粘弹剂），一般先从上方房角镜观察下方房角，然后沿顺时针方向依次完成360°观察。如果前房角为窄角，需进一步进行动态房角镜检查，以明确房角是否开放、房角闭合的性质、是否存在前房角粘连及其范围。评估非常狭窄的房角时，压陷检查可以帮助判断房角闭合的性质。

前房角镜适应证

就前房角镜检查的适应证而言，Hommer教授认为所有诊断明确的高眼压症(OHT)及青光眼患者应行双眼检查进行对比，包括假性囊膜剥脱综合征(PEX)、色素性青光眼(PG)、外伤性青光眼、炎症相关性青光眼；另一方面，病因不明的眼内压(IOP)升高患者应行前房角镜检查，以期明确病因。前房角镜检查也有助于发育异常的评估。房角发育始于妊娠5周时，角膜后部的神经嵴(中胚层)细胞分化为小梁网状结构及Schlemm管，而葡萄膜组织则向后远离角膜(图4)，发育过程直到5岁左右结束。神经嵴细胞在胚胎末期发育受阻、前房角分化不全，可导致Axenfeld异常、Rieger异常、Peter异常这3类疾病。(图5)

图4 前房角发育过程

图5 前房角发育不良而出现的Axenfeld异常、Rieger异常、Peter异常

总结：尽管随着检查技术的不断发展，超声生物显微镜（UBM）和眼前节相干光断层扫描（AS-OCT）逐渐被应用于前房的检查，但时至今日，前房角镜仍然是房角检查及测量的“金标准”。前房角镜检查对于判断前房角的宽窄及是否关闭，青光眼的诊断、分类及治疗等均有重要意义。然而有研究报道，在初次就诊时检查考虑原发性开角型青光眼(POAG)的患者中，仅有45.9%接受了前房角镜检查，Hommer教授遂呼吁大家在临床工作中学习并开展前房角镜检查。

参考文献：[1]1Gazzard G, Friedman DS, Devereux JG, Chew P, Seah SK. A prospective ultrasound biomicroscopy evaluation of changes in anterior segment morphology after laser iridotomy in Asian eyes. Ophthalmology. 2003 Mar;110(3):630-8.

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