编者按:
青光眼是全球主要的致盲眼病之一,其发病过程中常出现视神经损害,包括视网膜神经节细胞丢失及轴突损害,且存在特征性的视野缺损。因此,人们常通过视神经和视野检查来诊断青光眼。除了检眼镜可直接观察视神经乳头外,眼底照相和OCT等成像技术也是常用于观察神经纤维层(RNFL)的检查手段。随着影像学技术的探索和进展,使得早期识别青光眼带来多种可能,准确率也日益提升。在APAO 2023会议上,来自韩国首尔国立大学的Ki Ho Park教授带来了眼底OCT在早期青光眼诊疗上的应用进展。
传统眼底照相的方法诊断RNFL局部缺损依赖于检查者的主观经验,而OCT可以客观判断RNFL的局部缺损,可通过视野前期青光眼的诊断来发现早期青光眼,这对于青光眼早期检测与早期干预意义重大。视野前期青光眼是指当患者眼底出现青光眼特征性的结构性损伤,如盘沿变窄、切迹、出血,视杯扩大、加深,或已经出现青光眼性RNFL变薄,但视野检查正常。传统的视野检查作为青光眼诊断的金标准,但对早期青光眼敏感度较低。对于视野前青光眼患者,视神经乳头/RNFL等典型青光眼结构损害已经发生,但是传统视野检查并未发现功能损害。青光眼视神经结构的损害要早于功能损害,RNFL损伤达到40%以上才会出现可监测的视野损害,这也就是为什么建议应用OCT从结构层面检测早期青光眼的原因。Ki Ho Park教授团队发表文章,报道了RNFL照相与时域OCT图像相关性研究,时域OCT可以客观检测到RNFL缺损,具有中等灵敏度和高特异性,二者在青光眼疾病进展方面具有良好的诊断一致性。
随着技术的进步,OCT发展迅速,功能也愈加强大,时域OCT、谱域OCT等新生代OCT技术使得青光眼的早期检测和诊断迈入新台阶。与传统的时域OCT相比,谱域OCT的扫描速度快、分辨率高,能分辨视网膜尤其是外层视网膜内的细微病变。Ki Ho Park教授团队通过对比谱域OCT与时域OCT在视野前期青光眼中诊断RNFL缺损的效能,发现时域OCT和谱域OCT检测下颞部均能发现神经纤维层缺损;早期青光眼病例中,只有谱域OCT才能检测到RNFL缺损,而时域OCT无法检测到。这表明,谱域OCT在发现青光眼早期病变的能力优于时域OCT。
在一篇文章中,Medeiros FA教授展示了平均偏差(MD)、平均RNFL厚度和神经节细胞(RGC)计数之间的关系图显示:
在青光眼病程的早期阶段(高RGC计数,右上方),随着RGC计数的变化,视野的平均偏差值(连续线)变化比较平缓,而平均RNFL厚度(虚线)的变化曲线较陡,说明RGC计数的变化在早期青光眼阶段较难在视野中体现,而在RNFL厚度上可以明显察觉。
在损伤的高级阶段(低RGC计数,左下方),RGC计数的变化对应的视野平均偏差值曲线较陡,代表了相对较大的变化,可见在晚期青光眼RGC计数可以明显体现在视野检查中,而平均RNFL厚度只有微小变化。
综上可知,视野检测存在“天花板效应”,RNFL厚度变化存在“地板效应”。视野MD值变化非常缓慢,无论在青光眼早中晚期都没有神经纤维层变化快。尽管在青光眼晚期阶段(虚线左下方),RNFL 的变化具有“地板效应”,变化比较缓慢,但在大部分情况下,RNFL的变化可以代表青光眼的进展情况。此外,Ki Ho Park教授团队通过使用青光眼半视野检测发现,相同的原理可以应用于神经节细胞分析。进行神经节细胞-内丛状层(GCIPL)半视野检测,研究人员发现颞侧旁中央缺损对于检测早期青光眼非常重要。
健康眼的GCIPL半视野测试正常,RNFL视野正常。视野前期青光眼的RNFL厚度变化非常早,但RNFL 中的偏差图中正常,神经节细胞层出现变化。在视野前期青光眼和青光眼早期病例中,可以发现GCIPL半视野检测异常,颞侧旁中央视野缺损阳性。两者都是神经纤维层偏差图和GCIPL偏差图可以检测到异常,并且旁中央视野缺损阳性。
另据澳大利亚团队报告,在比较高眼压组和正常眼压组患者GCIPL变化分析的研究中发现,正常眼压和基线平均pRNFL厚度低于80.5mm的患者,GCIPL先出现变化的可能性是pRNFL的2.91倍(阳性预测值,74.6%;95%CI,73.3%-89.1%)。相反,高眼压和基线厚度为80.5mm或更高的患者,pRNFL先出现变化的可能性是mGCIPL的3.6倍(阳性预测值,69.7%;95%CI,53.8%-82.0%)。这与该韩国团队的结果类似。
同样在时域广角OCT中,可以结合RNFL图和GCL ++(RNFL+神经节细胞层+内网层)图。而且可以将RNFL与神经节细胞层GCL相结合,即在谱域 OCT中的GCIPL。在谱域OCT中,可能会遗漏一些具有RNFL缺陷的病例,而在时域广角OCT中的,可以检测到明显的缺陷。
小结
在早期青光眼中,RNFL和黄斑神经节细胞-内网层GCIPL缺陷常在标准视野检测之前发现疾病进展。黄斑GCLIPL缺损常在相应的RNFL缺损之前被发现,尤其在正常眼压青光眼NTG中。即使在晚期青光眼中,OCT也可以在达到地板效应之前检测到青光眼眼底结构变化。
END
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Linda Gareth
2015年3月6日, 下午2:51Donec ipsum diam, pretium maecenas mollis dapibus risus. Nullam tindun pulvinar at interdum eget, suscipit eget felis. Pellentesque est faucibus tincidunt risus id interdum primis orci cubilla gravida.