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深入剖析白内障手术中的合并症管理——Ron Adelman教授详解病理性近视和糖尿病的手术策略

2024-09-29 17:00:00
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编者按：在2024年世界眼科大会（WOC2024）的“伴随眼部合并症的白内障手术”分会场上，美国Mayo Clinic的Ron Adelman教授深入讲解了白内障手术在眼部合并症中的应用。该讲座涵盖了病理性近视、糖尿病相关并发症、手术风险管理等核心内容，为眼科医师在临床手术中面临的复杂情况提供了宝贵的指导。Ron Adelman教授的讲座分析了白内障手术在眼科合并症中的处理策略，帮助眼科领域的专家更好地应对术前准备、术中挑战和术后管理。

Ron Adelman教授在其讲座中详细探讨了糖尿病、病理性近视以及玻璃体切除术等因素对白内障手术的影响，并提出了针对这些高危患者的手术策略。Adelman教授首先指出，近视是全球常见的屈光不正问题，影响了约25%的人口。研究如Beaver Dam Study、Blue Mountain Study和Singapore Malay Eye Study均显示，近视与白内障之间存在相关性。对于病理性近视患者，进行白内障手术时存在较高的风险，如视网膜脱离和术后屈光误差不稳定。此外，Adelman教授还特别强调，在这种情况下，术中应尽量植入人工晶状体，而非让患者保持无晶状体状态，但手术过程中会面临前房深度增加、晶状体囊袋松弛、悬韧带薄弱等挑战。

在糖尿病患者方面，Adelman教授指出，这类患者患早期白内障的风险更高，并且其房水中炎症因子和血管生成因子水平升高，使得术后黄斑水肿的发生率显著增加。肥胖和糖尿病的流行同样加剧了这一问题，研究表明体重每增加1公斤，糖尿病风险增加4.5%-9%。糖尿病相关的代谢变化，如糖基化血红蛋白水平升高、山梨糖醇和过氧化氢积累等，都是引发白内障的关键因素。此外，Adelman教授还讨论了糖尿病患者在进行白内障手术时的术中挑战，例如瞳孔扩张不良、前囊膜挛缩的风险、以及术后视网膜手术难度增加等问题。在糖尿病患者的白内障术前准备中，Adelman教授建议在手术前处理糖尿病引发的虹膜新生血管（NVI）和视网膜新生血管（NVD、NVE），通过抗血管内皮生长因子（VEGF）疗法或全视网膜光凝术（PRP）进行治疗。此外，术前应处理存在的糖尿病黄斑水肿（DME），以减少术后并发症的发生。讲座还特别提到了糖尿病患者术后黄斑水肿（PME）的问题。研究显示，在糖尿病患者中，PME的发生风险更高，且风险与糖尿病视网膜病变（DR）的严重程度相关。Schmier等人的研究也指出，糖尿病患者术后PME的发生率（3.05%）显著高于非糖尿病患者（1.73%）。

对于DME和白内障手术，Adelman教授强调了术前治疗已有DME的重要性，并推荐使用抗VEGF、糖皮质激素治疗，而激光治疗的作用有限。同时，他提到使用局部NSAIDs如奈帕芬胺在糖尿病患者白内障手术中的作用，研究表明，术前一天至术后90天持续使用，可显著减少术后黄斑水肿的发生率。此外，Adelman教授还讨论了玻璃体内注射贝伐单抗和曲安奈德在白内障手术中的应用及效果，指出这些治疗可以显著改善视力，减少黄斑水肿，但可能存在眼压升高等副作用。Adelman教授总结道，糖尿病患者在进行白内障手术时，术后黄斑水肿的发生风险较高；而对于没有DME的患者，使用局部NSAIDs是安全有效的术后管理方法，副作用低且疗效显著。在Ron Adelman教授的讲座中，他还特别提到了在白内障手术中使用万古霉素的相关考虑。他指出，应权衡使用万古霉素预防眼内炎与出血性闭塞性视网膜血管炎（HORV）风险之间的利弊，尤其是双眼手术时应谨慎使用万古霉素。Adelman教授还建议在进行第二只眼手术前进行散瞳检查，并提出可以考虑使用头孢呋辛或莫西沙星代替万古霉素。此外，在白内障手术与视网膜疾病的总结中，Adelman教授强调了几个关键要点：需要提前告知患者手术风险、管理患者的治疗预期、记录合并症，并避免前房内注射万古霉素。OCT是一个有力的工具，可帮助眼科医师在手术前后进行更精确的评估和管理。

总结：Ron Adelman教授的讲座深度剖析了在眼部合并症下进行白内障手术的诸多挑战，尤其是针对病理性近视和糖尿病患者。Adelman教授强调了在术前评估、术中处理以及术后管理中应重视的各个方面，特别指出糖尿病患者更容易发生PME，并且根据研究，糖尿病患者在PME的发生率明显高于非糖尿病患者。针对这一风险，Adelman教授建议术前积极治疗已有的DME，采用抗VEGF药物或糖皮质激素治疗。此外，Adelman教授还提到了非甾体抗炎药在糖尿病患者白内障手术中的有效性，以及玻璃体内注射贝伐单抗和曲安奈德在控制DME方面的前景。通过详细的数据支持和临床研究，Adelman教授为眼科医师们提供了清晰的手术决策框架，帮助他们在复杂眼科合并症背景下更加精准地进行白内障手术，从而提高手术成功率并改善患者的术后视力恢复。

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