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跃读会客厅丨为匠之道、至臻至精，宋伟涛教授精析屈光性白内障手术的全流程化管理

2024-10-14 17:03:00
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编者按：目前屈光性白内障手术已经演化成了一种高度标准化的治疗手段，随着国家带量采购的进行，使得屈光人工晶状体价格更为亲民，屈光性白内障手术也变得更加普及和可及。精准屈光性白内障的基本流程囊括了多个关键环节，每一个环节都扮演着至关重要的角色，关乎手术的成功率和患者视力的恢复。故本期“跃读会客厅”特别邀请到中南大学湘雅医院宋伟涛教授，围绕屈光性白内障手术的全流程化管理、伴青光眼/糖尿病的特殊白内障人工晶状体的选择之道以及屈光性白内障术后的一些常见并发症的处理分享了自己的心得体会。

国采助力，屈光性白内障手术乘东风兴起

屈光性白内障手术是当前眼科领域的一项重要进展，这种手术通过植入功能性人工晶状体，不仅能够有效治疗白内障，还能同时解决患者的屈光不正问题如近视、远视和散光，以及老视，旨在恢复患者的全程清晰视力，并减少或消除对眼镜的依赖。对于那些40岁左右逐渐出现老视，导致视近功能下降且无法忍受戴镜不便的患者，以及随着年龄增长出现白内障，同时伴有屈光不正和老视的患者，屈光性白内障手术都是非常良好的一项选择。

屈光性白内障手术的实现离不开屈光性人工晶状体的支撑，这是人们获得心仪视觉目标的重要根基。景深延长型（EDOF）人工晶状体，又称连续视程人工晶状体，提供了更广泛范围清晰视力，代表了白内障手术和老视矫正的重大进步。景深延长型连续视程人工晶状体的典型代表TECNIS Symfony®新无级，开辟了人工晶状体的一个新类别，在保证优质视觉质量的前提下，提供连续全程视力，并持续革新升级，不断拓展所能企及的自然视觉的边界。

全新一代EDOF连续视程人工晶状体TECNIS Synergy™跃无级®具有15个衍射环，高度、宽度、间距各不相同，通过级智衍射光学技术制造超长焦深，可提供从33cm直至远距离0.8以上的连续视力，完整地恢复全程视力，同时提供白天和夜间高对比敏感度，还通过OptiBlue紫光阻断技术，可减少光散射，减轻光晕、眩光和星爆等光学干扰，为临床提供了一项精益求精之优选。近期，TECNIS家族新成员，单焦视力改善型人工晶状体TECNIS Eyhance™艾无级®上新市场，采用独特高阶渐进折射技术，提供术后中、远高质量视力，适用于更广泛的青白、糖白人群，临床又多一项新选择。

过去因价格因素，许多患者在功能性人工晶状体的选择上退却了。随着国家集采政策的实施，人工晶状体的价格大幅下降。这对普通大众来说无疑是一个好消息，为患者提供了更多的选择机会，大大增加了新无级®、跃无级®、艾无级®这样先进功能性人工晶状体的可及性，使他们能够负担得起并享受到更好的视觉质量。

周密慎行，屈光性白内障手术的全流程化管理

在进行屈光性白内障手术的过程中，严格遵循医疗原则至关重要。不少患者可能存在多种眼部病变，也并非所有患者都能通过手术达到理想的视觉效果或完全摆脱眼镜的需求。因此屈光性白内障手术的全程管理尤为关键，它确保了手术的安全性、有效性和个性化治疗，以满足每位患者的具体需求。

01.病史采集

患者首次就诊，详细的病史采集是首要的，可以了解患者概貌。

02.眼科检查

对患者进行一系列眼部检查，包括常规检查和特殊检查。常规检查涉及评估角膜状况，检查是否有干眼、翼状胬肉、瘢痕、白斑或云翳等异常，同时检查前房深度、瞳孔大小及是否有粘连现象，此外眼底检查也是必不可少的，以排查黄斑病变、青光眼等潜在问题。除了常规检查，还会使用IOL Master、Pentacam、OPD等先进设备测量角膜地形图、角膜曲率、角膜直径、前房深度和眼轴等关键生物学参数，并进行相互校验，以确保角膜散光的准确评估，并在术前规划中决定最适合的矫正方式。比较不同设备间的测量结果差异至关重要，因为任何显著的差异都可能对人工晶状体度数的计算产生重大影响。

03.人工晶状体选择

屈光人工晶状体的选择上，目前临床上有双焦点、三焦点、连续视程以及散光矫正型人工晶状体多种选择。结合患者的视觉需求，排除所有指南或者专家共识中指出的禁忌症外，患者适合选择什么样的人工晶状体才能够达到脱镜的目的就一目了然了。

04.医患沟通

屈光性白内障手术是一项高度个性化的定制手术。对于患者而言，并不存在绝对的“最佳”选择，而是追求在可行范围内达到最佳效果，确保患者获得最大利益。充分有效的沟通是手术成功的关键。医生不仅要阐述自己的专业判断，更要确保患者充分理解手术方案的必要性和细节。解释时，医生应从患者的角度出发，详细说明为何根据患者的检查结果制定了特定的手术方案。对于那些可能不太理解医疗术语的患者，医生需要耐心确保他们能够听懂，并鼓励他们提出自己的需求和疑虑。通过这样的双向沟通，医患双方可以达成共识，医生才能够利用其专业知识和技术为患者带来最大的益处。

05.随访

虽然现在的白内障手术技术非常成熟，手术也顺利完成，但随访还是必不可少的。可以随时和患者沟通，观察患者的离焦曲线、远中近视力，询问患者术后效果是否符合其预期，适应情况如何，是否有影响到生活工作的光学干扰现象，以帮助患者随时调整状态，获得更好的术后恢复，达到比较高的满意度。

“在屈光性白内障手术全流程化的管理上，医生的决策作用占到90%以上，医生的技术水平、细致程度、对患者的关怀，关乎手术的术后效果和患者满意度。如何在经济条件、眼部条件允许的情况下，为患者打造远中近无忧自由的视觉效果，是我们每一个医生必修深究的课题”。

特殊白内障患者屈光人工晶状体如何选择？

常规白内障患者人工晶状体的选择相对容易，那实际上临床常见合并青光眼、糖尿病以及眼底病变的白内障患者，受到诸多因素的限制，不得不考量周全谨慎，这些患者如何选择人工晶状体呢？

伴青光眼的白内障：在处理伴有青光眼的白内障患者时，过去通常会选择单焦点人工晶状体，因为其折射设计确保了较高的光能利用率。然而，随着技术的进步，现在有了更多先进设计的人工晶状体可供选择。对于处于非常早期阶段的闭角型青光眼患者，青光眼尚未引起严重的视神经损伤，特别是那些在晶状体手术后通过房角分离有效控制眼压的病例，青光眼进展得以很好控制，就可以考虑使用光能利用率较高的功能性人工晶状体。其中一些对视觉质量有较高要求的患者，在严格检查和评估后，新无级®是可考虑的一个优秀选项。此外，青光眼患者在手术方面也面临挑战。传统的小梁切除手术虽然有效，但可能会导致白内障术后出现角膜散光。幸运的是，随着微创青光眼手术的普及，手术切口更小，角膜损伤减少，术后散光的风险也相应降低，这为进行屈光性白内障手术创造了更有利的条件。对于伴有青光眼的白内障患者来说，在人工晶状体的选择上， TECNIS Eyhance™艾无级®光能利用率高，在明光和暗光条件下，对比敏感度相比传统单焦点具有明显的优势，且术后视觉干扰较小，是一个非常理想的选择。

伴糖尿病的白内障：既往糖尿病患者面临眼底并发症——糖尿病视网膜病变的风险，考虑到未来需要激光治疗，故功能性人工晶状体的选择十分谨慎，往往排除在外。现在糖网的治疗有抗VEGF注射等新型手段，激光的使用率愈趋降低，因此对于那些糖尿病及糖尿病视网膜病变程度较轻、病情控制较好的患者，可以考虑使用功能性人工晶状体，来实现患者获得高品质视觉质量的夙愿。对于病情控制不佳、或者已伴有黄斑水肿的患者，则谨慎使用，更推荐光能利用率高、不影响后续眼底激光治疗的人工晶状体，如单焦点或单焦点视力改善型人工晶状体TECNIS Eyhance™艾无级®。

屈光性白内障术后常见问题处理之计

“在开展屈光性白内障手术时，难免会遇到一些光学干扰和近视漂移等问题。尽管如此，我对进行这类手术充满信心，这主要源于我对整个手术流程管理的自信。通过精心的术前评估、精确的手术操作以及术后细致的随访管理，我相信可以有效减少这些潜在问题，确保患者获得最佳的视觉效果”，宋教授如是表示。

光学干扰：无论功能性人工晶状体还是单焦点人工晶状体，术后其实都会面临视觉干扰的问题，差异在于单焦点的视觉干扰略少或程度略轻。视觉干扰现象，需要一段时间使大脑进行适应，不适感就会逐渐减少或消失。如何平衡视觉获益和视觉干扰就需要医患之间详细耐心的沟通。

近视飘移和远视飘移：欲做到杜绝近视/远视漂移，需要提升术者的综合实力，体现在术前测量、结果判读、计算及术中操作每一个环节的精准把控，才能将这些风险降至最低。

PCO：术中要对晶状体赤道部前后进行全程完整抛光，不留死角，有效清除后囊残余晶状体纤维，降低PCO发生。在人工晶状体的选择上，疏水性丙烯酸酯材质可以降低PCO发生。

散光、干眼：细节决定真章，细节处理越极致，操作越精准轻柔，角膜内皮损伤越少，眼表损害越低，故散光和干眼的风险也相应更小。

神经适应性：神经适应的过程因人而异，对于不同患者来说，从手术到完全适应新的人工晶状体可能需要数小时到数月不等。在这个过程中，医生的耐心解释和心理疏导至关重要。医生可以帮助患者更好地理解他们的恢复过程，减少焦虑和不确定感，从而促进更快的适应和更好的手术结果。

“开展精准屈光性白内障手术，没有最精准，只有更精准，力求完美，才能行稳致远，达到医患双方都满意的结果” 。

总结：屈光性白内障手术正成为帮助中老年人群改善视力、提升生活质量的重要选择之一。对于那些希望摆脱眼镜束缚、追求高质量视觉体验的患者来说，这无疑是一个值得考虑的医疗选项。随着技术的不断进步和成本的降低，加上国家集采政策的实施，使得屈光性白内障手术变得更加普及和可及，为更多患者提供了改善视力的机会。如宋教授所言，在这样的大形势之下，唯有慎思慎行、精益求精，力求做到完美的手术全流程管理，方可为患者带来自由自在的视觉，使其享受幸福人生。

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