国际眼科时讯

【深度对谈】陈有信教授：视野之殇——解码PCV大出血的危险因素与诊治挑战

2024-09-19 17:03:00
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编者按:9月5日~8日，中国眼科界的年度盛事——中华医学会第二十八次眼科学术大会（CCOS 2024）在武汉国际会议中心盛大举行，汇聚了国内外眼科领域的专家学者，共同探讨眼科医学的最新进展和未来趋势。在众多议题中，息肉状脉络膜血管病变（PCV）及其引发的大出血并发症，因其对视力的严重威胁，成为了热议焦点。北京协和医院陈有信教授在大会上就PCV大出血的潜在危险因素进行了深入分析，《国际眼科时讯》有幸采访到陈教授，分享他在这一领域的学术洞察和专业见解。

《国际眼科时讯》：PCV大出血囊括哪些情况？各有什么危险因素？

陈有信教授

在CCOS 2024会议上，我有幸就PCV大出血的危险因素研究进展进行了汇报。之所以选择这一议题，是因为PCV面临两大临床挑战：一是PCV易于复发，治疗过程漫长；二是PCV可能导致大出血。PCV大出血与其他眼底出血性疾病不同，其出血量巨大，可导致玻璃体腔充满血液，甚至前房出现血细胞，眼压急剧升高。常见的眼底出血性疾病，如糖尿病视网膜病变，眼底出血通常在一定时间后自然停止，并不会持续至眼压显著升高。在PCV大出血的情况下，通过玻璃体切除术可观察到，整个眼底从玻璃体腔到视网膜下，乃至脉络膜下，都可能布满血液，包括新鲜和陈旧出血，特别是波动感的新鲜出血和灰褐色的陈旧出血，对视力的损害极大，甚至可致光感全无。因此，PCV大出血是患者的噩梦，也是眼科医师面临的重大挑战。

为了预防PCV大出血，我们一直在探索相关危险因素。既往研究表明，高血压患者和使用抗凝药物的患者更容易发生PCV大出血。我们还从眼部特征出发寻找PCV大出血的危险因素，如视网膜下出血情况和出血量。当出血面积超过四个视盘直径时，我们称之为大出血，此类患者再次发生大出血的风险显著增加。另外，我们进行了一项研究，发现多灶性出血性视网膜色素上皮脱离、男性、脉络膜厚度较厚、有吸烟史的患者，更容易出现PCV大出血。了解这些危险因素后，我们应立即采取措施，尽可能避免或减少其影响，例如控制血压、减少吸烟、谨慎使用抗凝药物等。

在治疗方面，光动力疗法在针对某些眼底疾病的治疗中展现出了良好的疗效。然而，就目前国内的治疗现状而言，尚缺乏专门治疗PCV药物，这在一定程度上增加了PCV患者治疗的难度。我们将继续探索更有效的治疗方法，深入研究PCV大出血的病理机制，以及如何更有效地处理视网膜下出血。在手术处理方面，我们的经验也在不断增加。对于PCV视网膜下出血，我们曾采取积极的态度，包括切开视网膜并彻底清洗视网膜下的血液，以及清除陈旧性出血。然而，这种手术损伤大、难度高、耗时长，术后恢复也不理想。因此，我们现在倾向于采取更为保守的手术策略，如通过巩膜上腔放血。若出血位于黄斑区且出血面积较小时，则考虑采用t-PA视网膜下注射，我们团队已成功应用该方法治疗了近百例患者。需要注意的是，任何手术都存在一定的并发症风险，如视网膜脱离等，不可盲目急进。

综上所述，我们在PCV大出血的发病机制、危险因素识别以及手术处理方面都在不断积累经验。最近，我们团队在英国眼科杂志BJO上发表了关于PCV大出血预测因素的研究，并将在即将到来的第十二届PCV高峰论坛上进一步深入探讨PCV的发病机制、PCV大出血的危险因素以及更有效的处理方法。

《国际眼科时讯》：在选择PCV大出血治疗方式时，您会主要考量哪些因素？

陈有信教授

在治疗PCV的过程中，我们始终致力于探究其发病机制。只有深入了解病因，我们才能更精确地对因治疗。目前，我们对PCV的病理机制尚未完全明了，根据患者的具体情况制定相应的治疗方案，包括评估患者是否存在玻璃体大出血、是否存在视网膜下出血、出血位置是否在黄斑区、出血的新鲜程度等关键因素。对于出血较新鲜的患者，有些可通过巩膜切口放血成功治疗。对于侵犯黄斑区的视网膜下大出血，这种情况对视功能的影响尤为严重，目前多采用t-PA视网膜下注射来促进血块溶解，随后用气体填充玻璃体腔，促使血液向周边扩散，以此保护黄斑区。同时，抗VEGF药物治疗在PCV的治疗中也发挥着不可或缺的作用。我们对新一代高剂量、多靶点的抗VEGF药物抱有较高的期望，期待新一代的抗VEGF药物可以更有效地控制PCV的发展，如对息肉样结构（polyps）、分支状血管网（BNV）等有所作用。我们也希望光动力疗法能够再次被引入用于PCV的治疗。未来，我们将继续努力，更新相关诊治指南和规范，以指导临床医师更有效地诊断和治疗PCV。

《国际眼科时讯》：明确 PCV大出血的危险因素，对PCV患者的治疗获益有什么影响？

陈有信教授

了解PCV大出血的危险因素对于预防这一严重并发症至关重要。我们的目标是尽可能预防PCV大出血的发生。虽然某些危险因素如性别是无法改变的，但其他因素则可以通过积极的管理来减少风险。例如，对于高血压患者，良好的血压控制是预防PCV大出血的关键。同样，吸烟与PCV大出血风险增加有关，因此戒烟是降低风险的有效措施。对于正在使用抗凝药物的PCV患者，评估其在治疗期间的风险和收益，可能需要在高危期间减少剂量、暂停使用或寻找替代疗法。此外，对于已知处于高风险状态的PCV患者，我们可以考虑采取预防性措施。例如，激光、光动力疗法或高剂量的抗VEGF药物的使用可能有助于预防PCV大出血的发生。这些方法的目的是提前干预，以减少PCV大出血的风险和潜在的视力损害。

《国际眼科时讯》：前段时间我国眼科泰斗赵家良教授溘然长逝，是中国眼科领域的一个重大损失。您认为当代的眼科学者、年轻眼科医师，应当如何传承像赵家良教授这样中国眼科先辈的精神？

陈有信教授

赵家良教授不仅是我的人生导师，更是中国眼科界的一位杰出领袖。自1994年他从美国归来后，我有幸与他结识并深受其影响。赵家良教授是一位具有广阔的国际视野、同时对中国基层眼科医疗的迫切需求有着深刻理解的眼科大家。赵家良教授自北京协和医学院毕业后，在陕西一个乡镇工作了8年，我相信这8年的工作经历对他个人的成长和医学理念产生了深远的影响。他深知基层群众对于高质量医疗服务的渴望，尤其眼科作为一门高度专业化的医学领域，其服务的普及和提高尤为关键。同时，赵家良教授在国外学习过，开阔了其国际视野。故赵家良教授有一句名言：“眼科医师应该拥有两只眼，一只眼紧盯着国际最新的技术发展；另一只眼则要往‘下’看，关注基层，推广适宜技术，确保基层群众能够获得必要的医疗服务。” 这其中还涉及到防盲的概念，赵家良教授毕生致力于眼科的防盲工作。他首先着手进行流行病学调查，深入了解中国盲人的数量、主要致盲疾病、白内障手术率、儿童屈光不正的严重程度以及干预措施的效果等。此外，赵家良教授提出中国眼科发展需要三股力量的共同推动：一是自身的努力奋斗；二是借助国际友人的学术交流，打开通向世界的道路；三是医药企业的共同努力。

在赵家良教授担任中华医学会眼科学分会主任委员的两届任期中，我们积极推动中国眼科与国际接轨，为中华眼科走向世界奠定了坚实的基础。在赵家良教授的领导下，CCOS会议自2004年起，由四年一次改为年会，这一变革在当时遭遇了不少阻力，但在他的坚持下成功地推动了这一变革。2004年在武汉举办的CCOS，也是在赵家良教授的积极推动下，成为了一次国际化的眼科盛会，无论是会议形式、内容安排还是专题设置，都得到了国内外讲者和代表的高度评价。每次参加CCOS会议，我都会回想起与赵家良教授共同奋斗的日子。那时没有会务公司，一切工作都是我们自己亲力亲为，从会议通知到讲者须知，从幻灯片制作到各种提示和提醒，每一件小事都凝聚了我们的心血，使得CCOS会议不仅具有学术性，更充满了人文气息。今年再次参加CCOS，我再次忆起，赵家良教授为中国眼科的发展奔走呼号，奋斗终生。直至去世前，赵家良教授依然在为中国眼科的自强自立和国际化贡献着自己的力量。他的一生，为中国眼科事业留下了不可磨灭的印记。我们当承先生之志，守德守业，志存高远，为中国眼科事业的发展贡献自己的力量。

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