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冯学峰教授专访：全面解析早产儿视网膜病变早期筛查和诊疗要点

2024-10-04 09:00:00
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编者按：早产儿视网膜病变（ROP）是指由于早产儿出生时视网膜未能完全发育而引起的一种眼科疾病，严重情况下可能会导致患儿失明，因此需要及早诊断和治疗。为使广大眼科医师更深入地了解ROP及其诊疗方法，《国际眼科时讯》特邀北京大学第三医院冯学峰教授进行专访，冯教授全面介绍了ROP早期筛查的重要性及筛查方法，并详细分享了ROP的诊疗心得，指出了治疗中需要注意的问题。

ROP早期筛查的意义

ROP是由于患儿早产，出生后视网膜血管化不完全，在血管化过程中发生的一种眼底视网膜血管病变，可因血管增殖，导致牵拉视网膜脱离，因此是一种严重致盲的眼病，需要尽早进行筛查。ROP进展迅速，如果不尽早进行筛查，当家长发现患儿眼睛有问题时，患儿就错过了治疗的最佳时机，因为视网膜脱离导致的盲可能是不可逆转的。而早期筛查、早期治疗可以防盲。

ROP的筛查对象

并非所有早产儿都需要进行ROP筛查，ROP常见于极低体重儿，我国现行ROP筛查诊疗指南是：孕周32周以下、出生体重2000g以下的新生儿必须进行ROP筛查。如果新生儿出生时全身状况不佳，比如有酸碱中毒、呼吸衰竭或其他更严重的系统问题，可以适当放宽筛查范围。

ROP筛查时机的选择

ROP筛查并非早产儿一出生就要进行，因为从出生到ROP发生要经历两个阶段：第一阶段新生儿从胎内低氧环境到出生后的高氧环境，视网膜血管生长有一个短暂的停滞期。之后血管生长停滞、视网膜代谢增加会刺激血管内皮生长因子（VEGF）水平升高，以促进视网膜血管发育，此过程伴随有新生血管形成，为第二阶段。因此ROP真正发生的时间是在新生儿出生后的4~6周，所以首次ROP筛查时间就为新生儿出生后4~6周。指南也提到筛查时间是矫正胎龄满32周。值得注意的是，如果孕周26周出生，其出生后6周矫正胎龄正好为32周。但如果孕周30周出生，其出生后两周就已到矫正胎龄32周，在这种情况下要等到出生4~6周再做首次筛查。总之，矫正胎龄满32周和出生后4~6周，以二者中更晚发生的时间为准进行筛查。

ROP的筛查方法

ROP是视网膜疾病，所以筛查首先要做眼底检查，最经典的方法就是散大瞳孔，用间接检眼镜检查眼底。除此以外，现在也有检查眼底更好的设备，比如专门为ROP筛查发明的广角眼底成像系统RetCam等，可在散瞳的情况下通过广角眼底成像系统进行检查。间接检眼镜检查和广角眼底成像系统检查，二者缺一不可。广角眼底成像系统筛查不易漏诊，通过机器可以看到视网膜周边区域，12个钟点位均可看到。但是由于亚洲人的视网膜色素比较重，广角眼底成像系统对于眼底周边部的成像相对模糊，所以需要眼科医师用间接检眼镜，在巩膜压陷的情况下再进行检查，以此看清周边视网膜，确定病变程度。两种检查方法结合使用可以减少ROP的漏诊和误诊。

ROP的治疗指征

ROP疾病分期、分区有利于指导后续的治疗，ROP分为以下5期：①I期：视网膜有血管区和无血管区之间出现一条分界线；②II期：分界线进一步增高，形成嵴；③III期：嵴伴随新生血管增殖，嵴隆起愈加显著，伴纤维增殖可进入玻璃体；④IV期：新生血管增殖牵拉部分视网膜脱离，根据是否累及黄斑分为IVa和IVb。IVa为周边视网膜脱离未累及黄斑，IVb为视网膜脱离累及黄斑；⑤V期：视网膜全脱离，可发展呈漏斗型，有广泛纤维组织增生。

ROP分区是指视网膜血管化程度，患儿出生孕周越小，血管化就越不完全。ROP病变靠近黄斑周围为I区，中轴部范围为II区，颞侧周边区域为III区。I区病变更靠近后部，对黄斑影响更大，需要重点关注，但临床上看到更多的ROP是II区偏后的病变。ROP还有一个附加病变（plus）的概念，定义为后部视网膜血管扭曲扩张或虹膜血管高度扩张。plus的出现代表疾病进展非常迅速。因此如果出现plus，再加上出现ROP的1~3期病变，这种情况就需要进行治疗。早期治疗就是指ROP 3期以前的治疗，控制疾病进展，如果病变发展至4期、5期再行手术治疗，治疗效果就非常差。

ROP的治疗指征在指南中有明确描述，I区任何一期的病变，只要伴有plus就需要治疗。II区病变如果累及5个钟点以上，同时还有plus改变，患儿预后会比较差，需要进行早期干预治疗。对于更周边的病变或是没有plus的ROP，可以密切临床观察。其实大部分ROP患儿随着生长发育，ROP会逐渐消退。只有一小部分患儿的病变会继续加重，这小部分患儿才需要进行治疗。

ROP的治疗方法

目前ROP主要有两种治疗方法：一种是最经典的激光治疗，由于ROP是视网膜血管疾病，非常类似于成人的糖尿病视网膜病变，所以可以通过激光破坏无血管区，以此降低眼内VEGF水平，控制新生血管的增殖。但是这种治疗有一定的技术难度，因为是在新生儿的眼睛上进行，需要做巩膜压陷，在间接检眼镜的引导下进行激光治疗，需要眼科医师具备一定的间接检眼镜检查和顶压技术来给患儿打眼底周边激光，激光治疗的时间也相对比较长，所以通常需要在全麻下进行，而全麻对于早产儿来说是极大的挑战；第二种治疗方法是眼内注药，也就是应用抗VEGF药物治疗眼底视网膜血管增生。VEGF在ROP的发生过程中起到非常重要的作用，所以目前国际上广泛应用抗VEGF药物来治疗ROP。抗VEGF治疗的优势是不需要全麻，表面麻醉下即可完成，因为注射时间很短，可以很快完成治疗，对患儿全身状况的要求不像全麻要求高，相对比较安全。但需要强调的是，早产儿眼内注药的技术与成年人不同，早产儿的眼睛还没有发育完全，其睫状体平坦部的长度不同于成年人，注射的部位和成年人完全不同。注射部位、进针角度都需要眼科医师经过专业的培训。

选择激光治疗还是抗VEGF药物治疗，需要根据ROP病变分区、病变程度以及是否伴有纤维增殖等因素综合分析来选择一个最佳的治疗办法。大部分患儿通过一种治疗办法就能逐渐好转，对于一种治疗后没有好转或复发的患儿，可能需要结合两种治疗方法来控制疾病的进展。

ROP治疗需要注意的问题

首先，要根据指南的内容严格把控治疗适应证；

第二，早产儿的眼内注射方法与成人完全不同，进针的方向和位置都需要精确把控，不能因为治疗造成严重并发症；

第三，激光技术有一定学习周期，掌握娴熟技术后才能进行治疗；

第四，眼科医师需要与麻醉师建立良好合作，以防止新生儿在全麻过程中出现意外；

第五，治疗ROP患儿时，需要与家属进行充分沟通，令其了解治疗的目的是为了控制疾病进展，大部分患儿通过治疗可以获得很好的结果，但是一小部分患儿的病变进展太快或病情太严重，治疗效果可能不佳，后续需要进一步的重复治疗和密切随访观察；

第六，治疗前和治疗后，家属要遵医嘱点眼药，定期来医院复诊；

第七，补充一点：ROP还有一个特殊类型是AROP，A代表aggressive，即进展非常快的ROP，其并不遵循ROP的1~5期表现，可能第一次筛查就可看到血管高度迂曲扩张，动静脉吻合，但是看不到分界线也看不到嵴。此时一定要特别注意，不要因为看不到分界线也看不到嵴就认为病情不严重，而要看到其血管分化基本都在I区，动静脉有吻合，血管高度迂曲扩张，眼底颜色非常红，有时还伴有出血。AROP患儿必须尽早治疗，因为其进展很快，后果非常严重。

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